手术技巧：克氏针锁定治疗第一掌骨基底部骨折

?拇指基底部骨折约占手部骨折的 4%，主要分为关节外骨折和关节内骨折：Bennett 骨折、Rolando 骨折和粉碎性骨折。其中，拇内收肌和拇长展肌可使远端骨折块发生移位，而虎口区的牵拉作用可使拇指内翻畸形和骨折块向背部移位导致短缩畸形。

大部分第一掌骨基底部骨折都不稳定，常常需要手术治疗。切开复位内固定术可使骨折块获得稳固的内固定，但容易引起肌腱粘连。而经皮克氏针固定（Iselin 固定术）虽然可减少软组织损伤，但是发生骨折块再移位的几率较高。

因此，Adi 博士等通过改良 Iselin 固定术把两枚克氏针固定在皮肤外这种新方法用于治疗第一掌骨基底部骨折，随访结果显示患者术后均获得良好的临床预后，文章发表在 Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 上。

这种新手术方法的适应证包括第一掌骨基底部骨折合并掌指关节脱位需要保持虎口区撑开直至骨折或韧带愈合。而手术的禁忌证是不能获得满意复位的第一掌骨基底部骨折（＜1 mm 移位）。

该回顾性研究纳入了 2011 年 9 月到 2012 年 9 月间在该院治疗的 13 名第一掌骨基底部骨折的患者（平均年龄 27 岁），其中有 6 例是关节外骨折，7 例是 Bennet 骨折（有 5 例合并有大骨折块，1 例 Ⅱ 型 Salter-Harris 骨折）。

手术技巧

在完成闭合复位后（纵向牵引拇指，在第一掌骨基底部加压），打入的两枚 18 mm 的克氏针可使虎口区尽可能展开。

其中，近端克氏针倾斜向远端和内侧打入，穿过第一掌骨基底部的两层皮质和第二掌骨的一层皮质，而且第二次穿皮质时应像初始的 Iselin 固定术一样尽可能紧贴第二掌骨（图 1）。

图 1. A：Iselin 固定术；B：改良 Iselin 固定术。

对于 Bennet 骨折，近端克氏针在骨折块的远端。打入远端克氏针的方法与 Iselin 固定术的不一样，是倾斜向远端和内侧打入，首先穿过第一掌骨头部的两层皮质，再穿过第二掌骨的一层皮质但不穿透第二掌骨。

接着，通过透视确认两枚克氏针在正确位置。与 Iselin 固定术不一致的是，两枚克氏针需在皮外保持 1-2 cm 的长度，弯曲 90°，用连接器把两枚克氏针像外固定器一样固定在一起。

还可通过控制两枚克氏针间的距离展开虎口区。再通过特定的钳子把连接器锁定，剪除连接器外过长的克氏针。

术后在克氏针处覆盖无菌敷料，鼓励患者早期适度活动关节。术后第 1 周随访观察克氏针有无松动，第 3 周行 X 线检查有无发生骨折再移位。术后第 6 周即可在门诊拆除克氏针，第 8 周可用力抓握。

术后随访结果显示，掌指关节活动受限的平均时间为 4.25 周，平均疼痛程度为 0.2，快速 DASH 评分为 2.9 分，捏力和握力分别为健侧的 81.8% 和 91.2%，虎口区的展开角度为健侧的 79.1%（图 2）。

图 2. 案例 2，17 岁女孩因打排球致第一掌骨基底部骨折。A：关节内骨折；B：改良 Iselin 固定术：两枚克氏针锁定治疗；C：术后图；D：术后第 3 个月移除克氏针后的 X 线图像。

研究结果表明，改良 Iselin 固定术治疗第一掌骨基底部骨折获得良好的骨折愈合，随访未发现掌指关节炎。

总而言之，作者认为改良 Iselin 固定术治疗第一掌骨基底部骨折的优势有骨折固定稳牢固、软组织损伤少、安全和允许患者早期活动等，而且它的适应证还包括关节内和关节外的基底部骨折。