异位骨化的处理

异位骨化是指在软组织中形成异常的板层骨。异位骨化于第一次世界大战期间首先被认识到，常见于受到爆炸伤的军人。2015 年 7 月，美国密歇根大学的 Ranganathan 博士在 JBJS（Am）上发表文章，对异位骨化的相关研究进展进行了综述。

异位骨化常导致关节活动障碍，严重时导致残疾。由于软组织的损失、关节挛缩、慢性疼痛，＞20% 的患者出现明显的功能障碍。在创伤性颅脑损伤的患者中，异位骨化发生率高达 50%。男性多于女性。

临床危险因素：损伤机制

脊髓损伤和创伤性颅脑损伤（中枢神经系统损伤）

中枢神经系统损伤的异位骨化率在 10%-53%，中枢神经与骨形成之间的关系目前还不完全清楚，一般认为，外周的神经传导物质影响成骨细胞的形成。脊髓损伤患者的异位骨化危险因素包括损伤的严重程度和损伤的水平（节段），胸段、颈段损伤的异位骨化更严重。伴有严重痉挛状态、认知受损、气管切开、肺炎和/或尿路感染的患者风险更高，因此，应尽可能减小这些可能的危险因素。脊髓损伤后，常常发生于损伤水平的尾端，常发生于髋部，关节周围少见。

创伤性颅脑损伤的危险因素与脊髓损伤相似，但是，创伤性颅脑损伤的异位骨化可能是全身性的，包括髋、膝、肘、肩。

影像学检查

当临床怀疑存在异位骨化时，应行影像学检查，以确定异位骨化的位置和程度。由于血清钙、磷、碱性磷酸酶水平用于诊断和预后判断通常不可靠，因此，影像学检查和临床病史更重要。

常规应先行平片检查，平片的优点是成本低、获取相对容易，缺点是早期异位骨化的解剖范围不易显示。这种情况下，可用锝-99 骨扫描替代，其优势是发现异位骨化的能力比 X 线片更早，其缺点是价格昂贵，早期的异位骨化很难与炎症鉴别。

CT 检查适合用于术前计划，显示异位骨化与重要解剖标志的关系。MRI 可更清晰地显示软组织和神经血管的受累程度。当异位骨化临近潜在手术区域的解剖结构时，CT 和 MRI 检查将非常有帮助。

SPECT 发现早期的异位骨化更敏感。超声比传统的放射检查发现异位骨化更早，可用于术中，手术切除前定位异位骨化。拉曼光谱（Raman spectroscopy）是一种新型成像技术，确认异位骨化的程度比目前现有的影像学检查更早，其检测组织内矿化胶原，目前仍处于临床试验阶段。

分级

1. Brooker 等将髋部异位骨化分为 4 级：

分级

定义

I

髋关节周围软组织内有骨岛

II

骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙＞1 cm

III

骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙＜1 cm

IV

髋关节出现骨性强直

2. Hastings 和 Graham 根据临床和影像学表现，将肘关节异位骨化分为 3 级：

分级

定义

I

放射学证据存在异位骨化，但无功能障碍

IIA

放射学证据存在异位骨化，合并屈伸功能受限

IIB

放射学证据存在异位骨化，合并旋前旋后功能受限

IIIA

异位骨形成、关节僵硬，合并屈伸功能受限

IIIB

异位骨形成、关节僵硬，合并旋前旋后功能受限

IIIC

异位骨形成、关节僵硬，合并屈伸、前臂旋转功能均受限

预防

1. NSAIDs

NSAIDs 通过抑制祖细胞的成骨分化预防异位骨化。前列腺素 E2 是异位骨化形成、骨折愈合和骨再生的关键因子。推荐的药物及剂量有很多：如吲哚美辛是非选择性的 COX1 和 COX2 抑制剂，75 mg bid 或 25 mg tid，口服 3-6 周。选择性的 COX2 抑制剂也是一种选择。NSAIDs 预防异位骨化的效果肯定，但是其可能增加骨折不愈合的风险。

2. 双膦酸盐

双膦酸盐诱导破骨细胞凋亡，抑制钙化。一些研究认为双膦酸盐有效，另一些研究认为无效。

3. 放射

放射治疗对于预防髋部异位骨化是有效的。髋关节置换术后异位骨化的发生率在 5%-90%，而放射治疗可降低 25%。即使低剂量的放射也可最大限度地减少人工髋关节置换术后的异位骨化。目前，放射对于髋以外的其它关节的研究还较少。单次放射剂量 700-800 cGy，可从术前 24 小时至术后 48-72 小时给予。术前放射与术后放射同等有效，并发症无差异。尽管到目前为止，预防性放射治疗后尚无恶性肿瘤发生的报道，但是理论上其风险是存在的。其它的不良反应包括进展性软组织挛缩、伤口延迟愈合/不愈合、抑制假体表面骨长入。

NSAID 和放射治疗预防异位骨化均有效，两者无显著性差异，应根据患者的个体情况选择合适的方案。如烧伤患者软组织挛缩的风险高，损害大，因此 NSAID 治疗相对更合适（对于无胃肠道禁忌征的患者）。

治疗

1. 物理治疗

物理治疗异位骨化的效果尚没有达成一致的结论，一些研究认为损伤后立即进行过多的关节活动加重异位骨化；还有一些研究认为，正是由于缺少关节活动加重了异位骨化。目前，没有明确的证据阐明关节活动对于异位骨化的最终效果。一般认为，物理治疗对于关节活动范围恶化、日常功能受限的患者可能有帮助。

2. 药物干预

尽管当前预防异位骨化的措施很多，但是尚无治疗异位骨化的药物。帕罗伐汀是一种维甲酸受体（retinoic acid receptor，RAR）激动剂；RAR 表达于成软骨细胞和软骨细胞，抑制转录从而抑制成骨。尽管在动物模型上，其可减轻进行性骨化性纤维发育不良小鼠的异位骨化，但是对于人类的其它类型的异位骨化是否同样有效尚不清楚，该药目前尚在二期临床研究阶段。

3. 手术干预

手术切除是异位骨化有效的治疗方式，特别是对于功能障碍的患者。鉴于软组织固有的脆弱性，需要与患者协商，可能发生伤口延迟愈合、感染、神经损伤、复发性挛缩等风险。

手术干预时机：以异位骨化的病因学和成熟度为参考，一般在异位骨化成熟后切除。创伤性异位骨化一般在伤后 6-9 个月切除，脊髓损伤相关的异位骨化一般在伤后 12 个月切除，创伤性颅脑损伤相关的异位骨化一般在伤后 18 个月切除。尽管目前对于骨成熟度尚无统一的定义，但是对于保守治疗后功能无明显改善的患者，仍应手术干预。

虽然手术切除疗效满意，但也可能发生严重的并发症。据报道，髋臼骨折并发症的发生率为 33.3%，包括术中股骨颈骨折、坐骨神经损伤、股骨头坏死、复发等。总之，当非手术干预临床改善不明显或发生进展性的功能障碍，而影像学表现稳定时，应考虑手术干预。

小结

异位骨化最常见于关节置换、脊髓损伤、创伤性颅脑损伤、爆炸伤、肘部和髋臼骨折、热损伤等。

放射和某些非甾体类抗炎药物是预防异位骨化的重要方法。

无论是否关节受累或受伤的初始原因，精心计划的手术切除可以改善患者的预后。

未来的治疗策略都集中在有针对性的抑制催化异位成骨的局部因子和信号转导通路。

注：本文转自微信公众号骨科一刀。

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