外伤中前臂骨折较常见，约占骨折总数的11.20%（包括合并脱位者）。对前臂骨折的治疗常采用手法复位外固定或切开复位钢板内固定术。2001年10月～2002年10月，我们应用前臂交锁髓内钉技术治疗前臂骨折，效果良好。
资料与方法
一、一般资料
本组共12例，男8例，女4例；左侧7例，右侧5例；年龄26～71岁，平均52岁。尺桡骨双骨折8例，单纯桡骨骨折2例，单纯尺骨骨折2例，其中包括多段骨折5例，陈旧性骨折骨不连1例；骨折类型：横形骨折4例，斜形骨折5例，粉碎骨折3例。致伤原因：车祸伤8例，摔伤4例。均为闭合性骨折（图1）。入院后行闭合复位穿钉手术7例，切开复位穿钉手术5例。选用Smith&Nephew公司生产的前臂交锁髓内钉系统，包括导向器、打拔器、髓腔钻、交锁螺丝钉（直径为2.7mm）、尺桡骨髓内钉，直径有4mm和5mm两种，长度有20cm、22cm、24cm、26cm、28cm五种。
二、手术方法
1. 模板的选择：首先测量术前健侧前臂的X线片，根据尺桡骨的长度，用2根可弯曲的模板确定所选髓内钉的长度，然后将模板折弯，使其与桡骨和尺骨的外形一致。根据模板，再用折弯器将选好的髓内钉折弯，形成一个光滑的弧线。
2. 手术切口：（1）桡骨切口，在桡骨远端Lister结节的桡侧，作2.5cm～3.0cm的纵形切口，钝性分离皮下组织，避免损伤桡神经浅支。纵形切开伸肌支持带，但不要切开其近端1/3。将桡侧伸腕短肌牵向桡侧，进钉点位于桡骨远端距关节面5mm处。（2）尺骨切口，在尺骨鹰嘴尖处作1.0cm长的纵形切口，进钉点位于鹰嘴的中心线及髓腔的中央。
3. 手术步骤：对尺桡骨骨折，首先整复尺骨骨折，适当扩髓后将整复棒留在尺骨髓腔中。然后整复桡骨骨折，适当扩髓后将最后的髓腔钻留在髓腔中充当整复棒。对多段骨折，扩髓前经皮用巾钳或经一小切口用持骨钳将多段骨折的中间骨折块固定，防止扩髓时旋转造成骨块上软组织的剥离。安装导向器并插入髓内钉，先插入尺骨髓内钉再插入桡骨髓内钉。对多段骨折，应经一小切口用持骨钳将多段骨折的中间骨折块固定，以防止插入髓内钉时造成骨折块的移位。髓内钉固定后，常规在C臂机透视下打入交锁螺丝钉。桡骨和尺骨的交锁螺丝钉都是外侧向内侧插入。最后，再在C臂机透视下检查髓内钉和交锁螺丝钉的位置，如果位置满意，则去除钻头导向器螺栓，关闭伤口（图2）。
图1 术前前臂x线正侧位片
图2 髓内钉固定术后
对尺桡骨骨折闭合复位失败或闭合插入髓内钉有难度时，可考虑行切开复位术。切开复位时，对桡骨远端骨折选择Henry的前方手术入路显露，而对桡骨近端骨折选择Thompson的后侧手术入路显露。注意不要损伤骨间后神经。对尺骨骨折选择常规的皮下手术入路显露尺骨骨折。对较大的蝶形骨折块可用钢丝环扎固定。
4. 术后处理：术后上前臂石膏托外固定4～6周。待骨折有骨痂后，指导病人作功能锻炼。髓内钉必须在骨折完全愈合后才能取出。一般情况下，术后1年内不应取出髓内钉。
结果
术后随访2～16个月，平均5个月。术后无病例发生伤口感染及出现髓内钉断裂或松动。术后骨折愈合时间为2～5个月，平均3个月。X线片显示骨折部位完全骨性愈合，基本达到或接近解剖复位（图3）。12例的功能恢复，前臂旋前达40°～85°，平均75°。旋后达60°～85°，平均80°。根据Berton评定标准：优：骨折愈合，前臂旋转功能>正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋转功能>正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋转功能>正常的60%；差：骨折不连接或前臂的旋转功能<正常的60%。本组优7例，良4例，中1例。优良率达91.67%。
图3 术后5个月骨折已愈合
讨论
一、前臂的解剖特点和治疗方法
前臂具有重要的旋转功能，如骨折畸形愈合可造成旋转功能受限。前臂单骨折（桡骨或尺骨），成角畸形在5°～10°时，其旋转范围明显减少。前臂双骨折，成角畸形<5°时，即出现明显的旋转功能障碍[1]。因此，对前臂骨折，应尽量争取达到解剖复位。由于前臂肌群较多，功能复杂，闭合复位常较困难，外固定也较难。所以，对于手法复位外固定难以维持稳定位置的前臂骨折应尽早采用内固定治疗。目前，常用的内固定方法包括骨膜下钢板固定和髓内针固定。钢板固定虽牢固，但局部损伤严重，对骨折端血运影响大，骨折愈合后需再次切开取出。而钢板可造成局部骨质疏松，产生应力集中有发生再骨折的可能[2]。常用的髓内针固定虽具有损伤小、易取出等优点，但其稳定程度较差，骨折端易发生分离、旋转、成角。而骨折端受剪切和旋转应力的影响，妨碍了骨折的愈合，可导致骨不连[1]。
二、前臂交锁髓内钉的优点
1959年，自Sage首先发明并使用前臂髓内钉系统以来，其发展较为迅速。目前，除Sage髓内钉外，还有True-Flex、SST和ForeSight髓内钉[3]。前臂交锁髓内钉固定与钢板固定和传统的髓内针固定相比较，具有以下优点：（1）皮肤切口较小，局部损伤较轻，不剥离或少量剥离骨膜。（2）做闭合穿钉时，一般不需要进行骨移植。（3）固定牢固，可有效防止骨折端旋转、成角等移位。（4）取出较为容易，且去除髓内钉后不会出现骨干应力集中而造成再骨折。
三、注意事项
（1）进针点一定要准确，桡骨的进钉点位于桡骨远端距关节面5mm处，尺骨的进钉点位于尺骨鹰嘴的中心线及髓腔的中央。（2）前臂交锁髓内钉、交锁钉固定比较困难，大多需在C型臂机下完成。同时由于交锁钉较细，在交锁钉固定后应尽量在骨痂生长较好时进行功能锻炼，以免发生骨不连和交锁钉断裂。（3）应用交锁髓内钉治疗前臂骨折时，尤其是在进行闭合复位插钉时，骨折端的复位常较困难，特别是对旋转移位较难纠正时应积极采取切开复位。
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