由于抗幽门螺杆菌（HP）药物的药敏试验难度大，故临床上根除 HP 主要为经验性治疗。而世界范围的抗生素抵抗使得根除 HP 异常艰难。近期，来自上海交通大学仁济医院的 Zhang Wei 等在近期的 Gut 上发表了一篇单中心随机开放的非劣性研究，证实一种改良的根除 HP 四联方案的疗效及耐受性，为临床上选择根除 HP 方案提供了更多的参考依据。
近期的指南推荐包含铋剂的经典四联方案（PPI-铋剂-甲硝唑-四环素），推荐疗程达 10-14 天，以 14 天为最佳。本文中，研究者将经典四联方案中的四环素换成阿莫西林，甲硝唑用至足量（即 1600 mg/d）以部分克服甲硝唑抵抗，对照方案为将此方案中的甲硝唑换成克拉霉素。
研究选取了自 2014 年 7 月至 2014 年 12 月有上腹部症状经内镜证实为功能性消化不良者或消化性溃疡瘢痕期的患者。HP 感染通过快速尿素酶试验、13C 尿素呼气试验（UBT）或抗 HP 抗体诊断。排除标准为：不满 18 岁者、既往有胃部手术者、妊娠期和哺乳期、患有重大系统性疾病者、8 周内用过抗生素、铋剂及抗分泌药物者以及对上述任何一种药物过敏者。
入选的 215 名患者应用电脑程序随机分配至甲硝唑组和克拉霉素组，接受疗程 2 周的两种不同方案的治疗，具体如下：兰索拉唑 30 mg 2 次/日，枸橼酸铋钾 300 mg 2 次/日（含铋元素 220 mg），阿莫西林 1000 mg 2 次/日，甲硝唑 400 mg 4 次/日（甲硝唑组），克拉霉素 500 mg 2 次/日（克拉霉素组）。PPI 与铋剂餐前服用，抗生素餐后半小时服用。
疗程结束后 6 周复查 UBT 明确是否根除成功。根据对日常生活的影响将副作用分为轻、中、重度，当服药量超过 80% 时判定为依从性良好。
研究者同时用琼脂稀释法培养幽门螺杆菌菌株，并检测药物的最低抑菌浓度以明确是否耐药。
根除率通过 ITT 和 PP 分析进行评估。研究结果显示，甲硝唑组的 HP 根除率在 PP 和 ITT 分析中分别为 96.9% 和 88.9%，克拉霉素组则分别为 94.9% 和 88.8%。敏感性检测结果显示，HP 对阿莫西林的耐药率为 1.5%，甲硝唑为 45.5%，克拉霉素为 26.5%。
亚组分析显示，在甲硝唑组中，敏感亚组和耐药亚组的根除率无显著差异。然而，在克拉霉素组中，敏感亚组的根除率却显著高于耐药亚组。
另外，两种方案的耐受性均良好。副作用主要包括恶心、乏力、上腹痛、皮疹、腹泻、头晕和发热。其中恶心是甲硝唑组中发生率最高的副作用。上述副作用于停止治疗后均消失。副作用在甲硝唑组的发生率为 21.3%，显著高于克拉霉素组的 11.2%。
研究者认为，应用足量的抗生素有助于部分克服细菌耐药问题。另外，含铋剂的四联方案及长疗程（14 天）方案的疗效显著优于三联方案及短疗程（7 天）方案。有效的治疗前指导有助于提高根除 HP 的疗效。
最后，研究者得出结论，即使存在甲硝唑耐药，含铋剂的改良四联方案（即 PPI-铋剂-阿莫西林-甲硝唑）亦可获得非常高的根除率。虽然副作用较明显，但在耐药率高且无法检测敏感性的地区，将该方案作为一线经验性治疗方案或可获得良好的根除率。不建议将含克拉霉素的四联方案作为经验性治疗的一线方案。
编辑：罗妍
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