肱骨近端骨折约占所有骨折的 5% [1]国家“十一五”科技支撑计划支持的课题共在全国 5 家大学附属医院收集到完整随访资料的关节周围骨折患者 2338 例，其中肱骨近端骨折 315 例，占 13. 5%[2]。肱骨近端 骨折与髋部骨折、桡骨远端骨折、椎体压缩骨折一样，是最常见的骨质疏松性骨折之一。随着人口老龄化的 日益严重，肱骨近端骨折受到更多的重视。在肩肘外科领域，肱骨近端骨折更是临床研究的热点话题，治疗 方法大多没有定论，需要不断地研究和探讨。
肱骨近端骨折在年龄上有两个高峰: 一个是30 岁左右，此类患者骨折多为高能量损伤，常常合并有其他类型的骨折或脏器损伤; 另外一个年龄高峰是60 岁以上，尤以老年女性为甚。肱骨近端骨折的发生率随着年龄增长急速增加，最新的研究表明，肱骨近端骨折人群中60 岁以上的患者占 70% ，且该年龄组的发病率在近 30 年内增长了近3倍[3 - 4]。肱骨近端骨折患者的男女比例为3∶ 7 但是在年龄小于60 岁的患者人群中，男女比例基本为 1∶ 1。肱骨近端骨折的年龄和性别差异揭示骨质疏松症在骨折发生中的重要作用。
骨质疏松性骨折已经成为老年患者生活能力丧失和导致病残的主要原因，骨质疏松患者出现肱骨近端骨折的概率是无骨质疏松人群的2.6倍，而且，骨质疏松的危害还不仅仅是增加出现骨折的风险，同时也增加对于骨折治疗的难度。骨折的可靠固定需要良好的骨质量，研究显示骨密度与螺钉的拔出力密切相关，骨密度降低会显著减弱螺钉的拔出力，并导致骨折内固定系统的可靠性降低。
详细询问患者受伤过程、既往病史，确定有无伴随损伤[5]，年轻患者多是高能量损伤所致，尤其需要确定有无血管、神经损伤[6]。老年患者重点是对骨质疏松的评价和对既往内科疾病的评估。很多患者日常服用抗凝药物，术前及时更换为短效抗凝药物有利术中减少出血。应该常规拍摄肩关节创伤系列片[6]，包括肩胛骨标准正位( 前后位)、侧位及腋位X线片。目前还没有准确评估骨质疏松的方法，Tingart 等[7]通过测量肱骨上段皮质骨厚度来预测肱骨近端骨质疏松的程度，有参考价值。CT 平扫和三维重建对于评价骨折特点有重要价值。
肱骨近端骨折常用的分型有Neer 分型及AO 分型[8 - 9]。Neer 分型是临床广为应用的分型方法并于2002 年对该部分骨折添加了新的类型，即: 外翻嵌插型四部分骨折、关节面压缩骨折及肱骨头劈裂骨折。
肱骨头缺血性坏死是肱骨近端骨折的常见并发症。肱骨头的血供主要来自于旋肱前动脉的前外侧支和旋肱后动脉。Hertel 等[11]的研究显示在旋肱前动脉损伤的情况下，旋肱后动脉可以供应全部肱骨头的血供，该研究提出的肱骨头坏死的放射学预测标准在国际上得到了较为广泛的认可，包括: ( 1) 骨折线向干骺端延伸< 8 mm，(2) 内侧软组织铰链移位>2mm，(3) 解剖颈骨折。
治疗肱骨近端骨折是采用手术治疗还是选择非手术治疗，要考虑骨折分型，更要评估患者对功能的需求、身体状况以及对治疗的依从性。从骨折分型角度讲，没有明显移位的骨折，或者复位后稳定的骨折类型适合保守治疗;有明显移位的不稳定骨折需要手术治疗。治疗的目的是尽量满足患者的功能需求，因此，骨折之外的因素，也即患者的要求更能决定治疗方法的选择，这一点尤其适用于肱骨近端骨折。对于老年肱骨近端骨折的患者，手术的指征第一是骨折不稳定需要手术干预，其次是患者有功能要求，再次是患者的身体状况允许，最后是患者能够配合术后较长时间的康复治疗。
骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。对于稳定的、没有移位的骨折不需要复位，移位的骨折进行手法复位后拍X线片确认。固定方法比较简单，颈腕吊带保护下制动2～3周，在患者可以耐受的程度下进行肩关节被动活动练习，最大程度减少创伤性肩关节僵硬的发生[12]。
对于保守治疗难以成功的二部分、三部分、四部分骨折应采取手术治疗。手术治疗的目的是力争解剖复位、支撑固定、对骨缺损进行植骨、早期功能锻炼、尽量恢复关节功能。对于不同类型的肱骨近端骨折手术治疗叙述如下。
对于单纯的肱骨大结节骨折(如大结节移位>5mm)需要手术治疗。移位的大结节骨折块需要解剖复位并稳定固定，否则将严重影响肩关节的活动范围并伴有明显的疼痛。手术入路可采用胸大肌-三角肌入路或肩关节前外侧入路，在腱骨交界处过线进行牵引，通过缝线将大结节向前拉，同时外旋肱骨干即可复位[13]。如果骨折块完整将大结节解剖复位后使用张力带或螺钉固定。比较困难的情况是患者有明显的骨质疏松，或者大结节骨折块是粉碎性的，可以选择张力带固定，也可参考肩袖的双排固定方法进行固定。关节镜技术在肱骨大结节骨折的治疗中亦具有积极作用，但对关节镜技术要求高，新鲜骨折镜下出血较多，影响视野; 陈旧性损伤镜下不易发现骨折块的位置，松解和固定效果不如开放手术有效。因此，关节镜治疗大 结节骨折的最佳适应征是骨量较小的以肩袖撕裂为主的大结节骨折。单纯外科颈骨折应着重评估骨折端之间成角及骨折间隙。如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功，则考虑有软组织嵌入，不愈合的可能性较大，应采取手术治疗，推荐使用锁定接骨板。肱骨近端锁定髓内钉对肱骨外科颈骨折的疗效满意。
对于三部分骨折，肱骨头与骨干、肱骨头与结节的正常结构都有损伤，手术复位的核心步骤就是首先恢复头-干关系，然后恢复头与结节的关系。头-干关系可以分为内翻成角和外翻成角，嵌插性内翻成角表现为头与干在内侧嵌插，外侧软组织铰链往往完整，可以通过外展肩关节获得内翻矫正; 非嵌插性内翻成角表现为肱骨头与骨干完全分离，外侧软组织铰链破裂，导致复位更加困难。术中需要在透视下先复位解剖颈内侧，然后通过牵引小结节缝线矫正头的内旋移位，通过克氏针维持复位，内翻成角小于20度可以接受。外翻嵌插型骨折特点是肱骨头外翻与骨干外侧嵌插，结节与骨干对线正常，内侧软组织铰链往往完整，复位比较容易，可以通过向上翘拨前外侧肱骨头获得复位。外翻移位型骨折伴有内侧软组织铰链断裂，肱骨头不稳定，需要先复位内侧骨距，克氏针维持复位，最后复位结节骨折块。结节复位方法同大结节骨折，如结节愈合不良将对肩关节功能产生很大影响[14]。目前临床上锁定接骨板已经得到较为广泛的认可和应用。
对于四部分骨折而言，手术治疗预后较其他类型差。远期肱骨头塌陷、肱骨头坏死的概率较高。对于骨质较好、骨折粉碎程度较轻的患者仍然尝试采用骨折复位后板钉固定，骨折复位难度大于三部分骨折，最大困难是如何恢复头与干的关系，肱骨干骨折常在胸大肌牵引下内移和内旋，结节间沟可以作为一个复位参考的解剖标志。如果能够对四部分骨折进行解剖复位，术后功能要明显优于保守治疗。术后肩关节中立位制动有利于中和内旋肌与大结节外旋肌的拮抗效应[13]。
适用于肱骨头关节面压缩超过50% 、肱骨头劈裂，尤其是严重骨质疏松性的三部分和四部分骨折。手术采用沙滩椅位，选择胸大肌-三角肌入路，术中辨明肱二头肌长头腱、肱骨大小结节及结节间沟。结节间沟对假体置换后倾角的确定十分重要，务须清晰显露。取出肱骨头，根据其周径选择合适的肱骨头假体，显露肱骨干，手动扩髓。假体后倾角一般选用20 ～ 40。在假体高度的确定中可采用以下2 种方法:(1)肱骨后内侧皮质完整者，肱骨头假体直接覆盖后内侧皮质即为合适高度;(2)术中试复位大小结节及肱骨头试模，根据大结节与肱骨头的解剖关系确定高度。大小结节的解剖重建和愈合直接影响术后功能。
肱骨近端骨折术后需要较长时间的康复锻炼才能获得最大的功能康复。术后康复分为三个阶段:第一阶段，术后至骨折愈合前，主要以肩关节被动活动为主，如肩关节“钟摆样”运动，被动托举肩关节，被动外旋肩关节。第二阶段，骨折初步愈合至术后3个月，继续恢复肩关节的各向活动范围，开始肩袖肌和三角肌的主动练习，初步恢复肩关节的主动活动功能。第三阶段，术后3个月以后，进行肩关节周围肌肉力量练习和协调性练习，结合日常生活活动逐步恢复肩关节功能。
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