斜T型钢板内固定与外固定支架固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折的疗效对比
本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第10期
本文由开封市中心医院苏振炎医师推荐
【推荐理由】老年桡骨远端骨折是临床中常见的骨折，其中绝大多数为不稳定型。对稳定型桡骨远端骨折的治疗方法，每个医院都有自己的较为成熟的经验；但是对于老年桡骨远端不稳定型骨折，往往伴有骨折粉碎、骨质缺损、骨质疏松和短缩移位等情况，治疗方法较多，如钢板内固定、外固定支架以及保守治疗，缺乏相关对比研究，本研究对临床医师在对老年性桡骨远端骨折的治疗指导意义较大。
桡骨远端骨折的发生率约占急诊骨折患者的17%，尤其多见于60岁以上人群，由于存在不同程度的骨质疏松，治疗较困难。对于稳定型骨折，采用非手术治疗即可获得良好疗效，而不稳定型骨折多需于术治疗才能确保骨折愈合及腕关节功能的恢复，但手术方式仍有争议。我院白2008年1月至2013年6月分别采用植骨联合斜T型钢板内固定或闭合复位外固定支架固定治疗47例老年桡骨远端不稳定型骨折患者，本研究回顾性分析此47例患者资料旨在比较两组患者的术后疗效，报告如下。
一、一般资料
本研究共47例，其中25例采用植骨联合斜T型钢板内同定治疗（内固定组），男10例，女15例；年龄60—78岁；左侧11例，右侧14例。骨折按AO/OTA分型：A3型3例，Bl型4例，B2型5例，B3型3例；Cl型5例，C2型3例，C3型2例。22例采用闭合复位外崮定支架治疗（外固定组），男6例，女16例；年龄60~ 82岁；左侧10例，右侧12例。骨折按AO/OTA分型：A3型2例；Bl型4例，B2型4例，B3型5例；Cl型3例，C2型2例，C3型2例。内固定组均为闭合性损伤，受伤至于术时问为4h至10d。外同定组4例为开放性骨折（按Gustilo分型：I型2例，Ⅱ型2例），受伤至手术时间为2h至14 d。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05，表1），具有可比性。
二、手术方法
两组患者均在臂从神经阻滞麻醉或仝身插管麻醉后取仰卧位。内同定组25例患者根据骨折类型及主要骨块的移位方向选用掌侧或背侧切U切丌复位钢板内固定，本组采用掌侧入路20例，背侧入路5例。采用掌侧“S”形切口或背侧纵形切口，掌侧在桡侧腕屈肌与掌长肌之问钝性分离，注意保护正中神经和肌腱。背侧主要保护拇长伸肌腱，显露骨折断端和远端关节面。复位时先复位主要骨折块，并参照下尺桡关节面复位，恢复关节面的平整、桡骨高度、掌倾角和尺偏角。斜T型钢板（苏州海鸥斯公司）固定在桡骨掌侧或背侧，局部植入白体骨或生物陶瓷骨（上海贝奥路生物材料有限公司）。术中透视下观察桡骨远端长度及掌倾角、尺偏角恢复正常。内崮定组术后根据骨折情况，采用石膏托或支具固定，持续2~4周，拆除外固定后可逐渐进行腕部功能锻炼。
外固定组22例患者均采取闭合于法复位，C型骨折复位后不稳定时辅助克氏针崮定。术中透视下检查骨折对位、对线情况，掌倾角恢复为10。~ 15。，尺偏角为20。~25。，桡骨茎突一般位于尺骨茎突平面以远10~ 15 mm。外固定支架（武汉德骼拜尔公司）安装同定在第2掌骨（如第2掌骨有骨折，则放置在第3掌骨）桡侧与桡骨近端桡侧以保持骨折复位后位置稳定。如骨折块复位不满意，可考虑有限切开复位并辅以克氏针同定。外固定支架固定6~ 10周，拆除外固定支架后即逐渐进行腕关节功能锻炼，待外固定针孔愈合后予以腕关节局部理疗。
三、术后随访及疗效评定
分别于术后l、3、6个月复查腕关节正、侧位X线片，评估骨折愈合情况。所有X线片均南数字成像技术获得，并应用内置的测量尺测量桡骨远端掌倾角、尺偏角及桡骨高度。测量术前、术后6个月两组患者的掌倾角、尺偏角和桡骨高度并进行比较，末次随访时通过测量腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后角度等评价腕关节功能，并采用腕关节Gartland-Werley评分标准评定术后疗效：0—2分为优，3~8分为良，9—20分为可，≥21分为差。
四、统计学处理
应用SPSS1 3.0统计学软件，计量资料采x+s表示，两组患者的性别、损伤侧别、骨折分型等计数资料采用X检验进行比较；而年龄、受伤至手术时间、骨折愈合时问、掌倾角、尺偏角、桡骨高度、腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后角度及Gartland-Werley评分等计量资料采用两独立样本t检验进行比较，P<0. 05认为差异有统计学意义。
所有患者术后获6—1 8个月（平均12.2个月）随访。内崮定组、外固定组患者骨折愈合时问分别为7~ 12周[平均(8.2±2.2)周]、8 N16周平均(10.3±1.9)周]，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月内同定组掌倾角、桡骨高度明显优于外固定组，差异有统计学意义（t=2.315，P=0.126，表2），但两组尺偏角比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。末次随访时两组患者腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后角度比较差异均有统计学意义（P<0. 05，表3）。末次随访时，根据Gart-land-Werley功能评分标准评定腕关节功能：内固定组：优9例，良13例，可3例，优良率为88. 0%；外固定组：优3例，良10例，可6例，差3例，优良率为59. 1%，差异有统计学意义(P<0. 05，表3)。内固定组有1例C2型骨折患者拇长伸肌腱断裂，腕关，背仲、掌屈受限；无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征等并发症发生。外固定组有1例C2型骨折患者术后出现骨折延迟愈合；1例C3型骨折患者术后螺钉松动，桡骨短缩，骨折畸形愈合；1例C3型开放性骨折患者术后并发骨髓炎，桡骨短缩，出现腕关节僵硬。
随着人口的老龄化和人类寿命的延长，桡骨远端骨折的发生率越来越高，占老年人骨折的17. 6%。而桡骨远端不稳定型骨折多见于有骨质疏松的中老年患者，大部分为涉及关节面的C型骨折，单纯的石膏固定很难做剑关节而平整和牢固固定，多数患者在拆除石膏后出现桡骨短缩、移位，掌倾角及尺偏角再次移位，考虑骨质疏松性老年患者通常伴有桡骨远端局部的骨质缺损，骨折手法或单纯切开复位后只是暂时恢复桡骨远端正常的长度及解剖结构。而苏伯固等保守治疗385例老年桡骨远端骨折患者，对骨折愈合后影像学检查及腕关节功能恢复情况进行评价，腕关节功能优良率可达76. 8%，认为保守治疗能够很好地纠正掌倾角和尺偏角，治愈绝大部分老年桡骨远端骨折。李绍良等也通过同顾性分析103例桡骨远端骨折患者资料，认为< 60岁组和≥60岁组桡骨远端稳定骨折经保守治疗后可接受率分别为92.0%和92. 6c70，而<60岁组和≥60岁组不稳定型桡骨远端骨折经保守治疗后口J-接受率分别为91. 3%和72. 4%，认为多数老年桡骨远端骨折患者经保守治疗后影像学结果满意，与年轻患者差别不大。
近年米，对于老年骨质疏松性桡骨远端不稳定型骨折，越来越多的临床医生倾向于手术治疗，手术方式也较多样化。吴官保等对比石膏外固定和闭合复位外固定支架固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效，术后1周掌倾角和尺偏角均有丢失；拆除外崮定支架后1个月损失更为明显，与石膏外崮定比较，外固定支架组损失不明显，腕关节功能评分更高。因此，他们认为治疗老年桡骨远端粉碎性骨折采用外固定支架能减少复位丢失．有利于功能恢复。刘利民等研究发现，采用切开复位锁定钢板内固定治疗老年桡骨远端骨质疏松性骨折能尽可能地恢复桡骨远端长度、关节面的解剖关系及掌倾角、尺偏角，有利于提高对骨质疏松骨折的固定能力，从而有助于腕关节的早期功能锻炼，对于桡骨远端骨质疏松骨折的手术治疗有一定的借鉴意义。樊勤学等对骨密度正常和骨质疏松桡骨远端骨折患者之问进行临床疗效对比，发现术后6个月无骨质疏松桡骨远端骨折组患者的临床效果优于骨质疏松组，认为老年骨质疏松性桡骨远端骨折应给予个体化治疗，同时需与患者沟通，协商选择不同的治疗方案。
本研究中，末次随访时两组患者腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后及Gartland-Werley功能评分优良率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。外固定支架组患者拆除外固定支架后多数出现桡骨短缩，优良率仅为59. 1%，明显低于钢板内同定组的88.0%。因此，对于骨质密度正常的患者，外固定支架整复不仅操作简单，而且可以很好地恢复桡骨长度、掌倾角和尺偏角。但骨质疏松患者骨再生能力低及骨折后造成的桡骨远端松质骨缺损，导致拆除外固定支架后骨折再次移位，因此外固定支架治疗伴有骨缺损的不稳定型桡骨远端骨折并不适合。Bartl等对桡骨远端骨折患者术后缩短的原因分析发现，其主要与下列因素有关：①患者年龄≥60岁，②女性患者居多，③严重的骨质疏松症，④术前移位、粉碎性骨折，⑤不适当的固定方法，⑥不充分植骨，⑦过早功能锻炼，⑧有长期服用激素史，⑨糖尿病患者。我们认为提高治疗效果的关键在于对骨折类型和骨质量的精确判断、充分植骨、早期功能锻炼及适当的解剖复位后牢靠崮定。避免或延迟创伤性关节炎的发生，故术前需允分考虑或采取预防措施。外崮定组患者拆除外固定支架后出现骨折复位丢失、功能恢复欠佳的主要原凶是骨缺损。只有解决老年患者桡骨远端骨缺损的问题，才能最终恢复腕关节的功能。Tida等的研究同样证实以上观点，他们采用掌侧锁定钢板或外固定支架对老年骨质疏松患者进行治疗，发现患者较常合并的残余畸形主要是骨缺损，他们采用磷酸钙骨水泥球囊成形术辅助技术有效解决了骨缺损问题，术后加用短前臂石膏固定平均时间为4周，所有患者末次随访时腕关节功能活动良好。
对于不稳定型骨折，切开复位可以最大限度地为关节功能恢复提供基础，从而恢复腕关节的解剖关系，但是老年不稳定型骨折，骨折后局部易出现骨缺损，单纯应用钢板、螺钉内固定，难以避免术后出现桡骨缩短或掌倾角、尺偏角变小，从而致骨折畸形愈合，严重影响腕关节的功能恢复。日前，采用锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折虽然短期内不易出现复位丢失，但对于老年患者米说，解决骨缺损的问题仍足治疗关键。切开复位可以保证充分植骨以支撑桡骨松质骨的塌陷缺损处，T型钢板结合充分植骨同定治疗桡骨远端不稳定型骨折既可以保持骨折良好的对线、对位，又可以预防骨折的再次移位和畸形愈合。本研究钢板内同定组均选择切开复位斜T型钢板内同定伴局部植骨，其手术大部分选择掌侧人路，便于安放钢板，且软组织丰厚利于覆盖钢板，对背侧肌腱、腱鞘结构影响小；背侧移位或骨碎块较多时，通常选择背侧钢板，必要时辅以克氏针固定。有部分背侧移位患者选择掌侧锁定钢板固定，未纳入本研究。桡骨远端局部缺损处选择自体髂骨或生物陶瓷骨植骨。另外，术后可配合抗骨质疏松药物，更有利于骨质生长。张施展等认为掌侧锁定加压钢板结合经皮克氏针撬拨技术是治疗老年骨质疏松性桡骨远端背侧不稳定型骨折的一种有效方法，骨块复位满意，固定牢靠，可减少复位丢失，术后联合使用鲑鱼降钙素抗骨质疏松治疗可增加骨密度，进一步加强内崮定效果，促进骨折愈合，提高腕关节功能。此研究也为我们以后的临床工作提供了借鉴意义，对于老年骨折，术后冉配合抗骨质疏松治疗可能更有利于骨折愈合，腕关节功能可能会进一步改善。另外本研究也有一定局限性：样本量不大；随访时间还不够长；外固定组未予局部有限切开植骨处理，这也是我们下一步需要研究的方向；考虑患者医疗成本问题，暂时只选取了部分经济条件允许的患者采用锁定钢板配合植骨内固定，待资料完善后进一步讨论。
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