肿瘤外科治疗中的无瘤原则

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作者：赵鹏举 李进让

海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心

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无瘤原则是肿瘤外科治疗中的重要原则，然而很多年轻的医师对此并不是很了解，实际上即使是一些经验丰富的术者，在诊疗过程中也难以保证百分之百遵循此原则。因此，我们有必要重温这一重要原则。 

无瘤原则最早是由Halsted在1890年提出的，之后此概念得到各国医生的重视，并进一步发展完善，形成了目前在肿瘤的诊疗过程中必须遵守的重要原则。无瘤原则的目的，在于最大限度的避免医疗操作造成的肿瘤转移、复发。

一个肿瘤，从被发现，到术前检查，再到手术切除，这个其中的每一个环节，都有无瘤原则贯穿其中。   

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患者若自行发现身体某个部位的肿块，应当尽量避免对其进行挤压、揉捏，尽快就医；而接诊的医生在查体时也应注意用力得当，以免在挤捏的过程中造成肿瘤细胞的脱落、转移。除了触诊力度的要求，还有触诊次数的要求，对高度可疑恶性的肿瘤，应当尽量避免反复触诊。

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某些部位或者类型的肿物，常需要术前取活检病理来确定其性质。活检，作为一种有创的检查，可分为以下几种：

①穿刺活检：穿刺活检创伤虽然相对较小，但也应当尽量避免使用在那些可能经针道转移的肿瘤上。例：甲状腺肿瘤常用的活检方式即为粗/细针穿刺活检，因为甲状腺恶性肿瘤大部分属于乳头状癌，其恶性程度低，随针道转移的概率小。

②局部切除活检：局部切除活检类似于小手术，相当于在整个肿瘤中取下一小块，常造成局部的出血、溃疡，还可能造成肿瘤细胞的局部种植、远处转移，术前应当慎用；这种活检方式更多的使用时机是，在一些复杂且对患者生活质量影响较大的手术过程中用于将部分肿瘤送冰冻病理检查（一种快速的病理切片检查，准确率约90%），以指导手术方案。例：喉部的较大肿瘤，手术之前常需要取活检明确病理诊断，肿瘤的良恶性质对于制定手术方案是至关重要的，而不同的手术对于患者生活质量的影响也是截然不同的。

③整块切除活检：整块切除活检是相对理想的一种方式，相当于对某个孤立的病灶做了完整的切除术，适用于一些表浅的病灶。例：不明原因全身多发淋巴结肿大的患者，常需要切除某个孤立的明显肿大的淋巴结，来明确其诊断，指导治疗方案。

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手术操作，更加是贯彻执行无瘤原则的环节，这其中很多方面的要求，在活检操作中也是适用的。

切口：手术切口要足够大，便于显露和操作，也可以避免手术过程中过度挤压肿瘤。

创面：以盐水纱布提前保护创面、切口，减少种植。

探查：要由远至近地探查肿瘤所在区域，切除时也应当由外周向中心进行。

切除：尽量使用电刀、解剖刀、组织剪等器械进行锐性分离，避免钝性分离时挤压肿瘤；尽量整块切除肿瘤，避免对瘤体进行切割，造成转移或种植；切除范围要足够大，确保足够的安全缘，避免肿瘤残余。

止血：先结扎输出静脉后结扎供应动脉，有利于减少肿瘤随血液播散。

淋巴：先处理远处淋巴结，再处理近处淋巴结，有利于减少肿瘤随淋巴播散。

接触：术者接触过瘤体之后，尤其是剖开标本进行观察之后，应当及时更换手套，接触过肿瘤的手术器械也应当全部更换。

冲洗：应当用大量的低渗液体，如蒸馏水，对创面进行彻底的冲洗，一方面可以借助物理冲刷减少创面的肿瘤细胞，另一方面可以利用低渗作用胀破、杀死肿瘤细胞；某些肿瘤术中可使用特定的药物（如，化疗药）冲洗术区，来减少复发。

无瘤原则之于肿瘤的治疗，是不可或缺的：没有它，就有瘤。

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