食道癌“右胸”手术有了循证依据

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陈海泉 教授

复旦大学附属肿瘤医院胸外科教授、主任医师、博导。复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科诊治组首席专家、肺癌防治中心主任。

擅长肺癌、食管癌等胸部肿瘤的早期诊断和以微创手术为主的多学科综合治疗。

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多年来，国内外食道癌手术方式的选择始终存有较大争议。复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授领衔的研究团队通过历时6年的前瞻性研究发现，经“右胸”切口食道癌手术的3年无病生存率和3年总体生存率均明显优于经“左胸”切口的食道癌手术。相关研究成果于近日在外科学权威杂志《Annals of Surgery》在线发表，为临床开展食道癌“右胸”手术提供了有力的循证依据。

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陈海泉教授介绍，食管癌手术“左胸”入路方式仅需一个切口，作为传统食道癌治疗的外科术式在国内开展普遍，而“右胸”入路通常需要右胸和上腹部两个手术切口，存在“切口多，手术风险大”的担忧。然而由于解剖学位置所限，相较于“右胸”手术，“左胸”手术由于胸腔上纵隔淋巴结清扫困难而清扫范围不足，极易给患者后续复发、转移埋下“祸根”。“难道 ‘右胸’手术真的安全性不及‘左胸’手术吗？更加彻底的淋巴结清扫又能否切实改善食道肿瘤患者的生存呢？”陈海泉教授提出了疑问，并试图找到一个精确答案。

2010年5月至2012年7月，研究团队历时2年入组了300位食道肿瘤患者随机接受“右胸”或“左胸”食道癌根治手术，“右胸”和“左胸”手术组分别150位患者。研究团队对两种手术方式的安全性评估比较，发现两组患者术后并发症的发生情况相似，包括常见并发症如肺部感染、心率失常、吻合口瘘等。客观数据证实“右胸”入路手术并未增加手术风险 。事实上只有秉持肿瘤外科治疗的规范化操作，两种手术方式同样为食道肿瘤外科治疗的安全术式。

在中国，超过90%的食道癌患者病理类型为鳞状细胞癌，因而根据手术后病理确定肿瘤类型后，在入组的患者中，共计286例食道鳞状细胞癌的患者纳入生存分析：其中接受“左胸”手术方式患者140例，“右胸”术式患者146例。对这些患者的跟踪研究中发现，“右胸”手术相比较“左胸”手术显著的改善了患者生存：“右胸”手术患者3年无病生存率为 62% ，而“左胸”手术患者为 52% ；“右胸”手术患者3年总体生存率为74%，而“左胸”手术患者为 60 % 。 在陈海泉教授看来，“右胸”手术患者明显的生存获益在于“右胸”手术淋巴结清扫的范围更加彻底全面。在本次研究中，“左胸”手术平均淋巴结清扫个数为18个，而“右胸”手术为22个，多出4个淋巴结的清扫，很大程度“剿灭”了未来复发转移的那些“危险分子”。

在本次研究中，研究者发现有3个因素与食道鳞状细胞癌患者的生存明显相关，即为：手术方式的选择，是否存在淋巴结转移，根治性切除的“彻底”与否。胸外科李斌医师向我们补充介绍，手术切除后，食道肿瘤距离手术切除标本的上下切缘以及环周切缘存在大于1毫米的“安全距离”才算根治性切除，这也就提示我们胸外科医师在食道癌手术中需要严把规范以期患者达到更佳生存。

据了解，该研究的手术并发症情况比较和淋巴结切除情况比较曾在2014年美国心胸外科年会上获得壁报展示，研究组成员、肿瘤医院胸外科医师李斌曾在在大会壁报展示评比中，从 普胸组 27 名参赛选手中脱颖而出荣获第一名。 2016 年《 JAMA surgery 》刊发了该临床研究的围手术期结果报道。

资料：复旦大学附属肿瘤医院胸外科

采编：王懿辉

编辑：刘雁冰