【药物】JAMA：β-受体阻滞剂在心脏和非心脏手术围手术期的应用

在围手术期的情况下，β-受体阻滞剂或可通过防范儿茶酚胺波动，而预防高危患者的不良事件。然而，随机临床试验得出相互矛盾的结果。本期JAMA临床证据概要总结了一项对随机临床试验进行的科克伦(Cochrane)综述1，这些试验涉及β-受体阻滞剂与心脏或非心脏手术后死亡率和(并发症)发生率的相关性。

结果总结

在心脏手术中(53项试验)，β-受体阻滞剂应用与以下指标不相关：全因死亡率[危险比(RR)为0.73，95%可信区间(CI)为0.35～1.52；β-受体阻滞剂组为9/1939，相比之下，对照组为13/1844]，或急性心梗(AMI)、脑血管事件、低血压、心动过缓或充血性心力衰竭发生率。然而，β-受体阻滞剂与以下疾病发病率较低相关：室上性心动过速[SVT，RR为0.44(95%CI为0.36～0.53)；β-受体阻滞剂组为572/3260，相比之下，对照组为1089/3160，需治疗的人数(NNT)为6(95%CI为5～6)]，以及室性心律失常[RR为0.37(95%CI为0.24～0.58)；β-受体阻滞剂组为22/1143，对照组为62/1149，NNT为29(95%CI为24～44)]。β-受体阻滞剂应用与住院时间较短相关[β-受体阻滞剂组与对照组相比的均差为-0.54天(95%CI为-0.90～-0.19)，P=0.003]。

在非心脏手术中(36项试验)，当对所有试验进行汇总时(即使用安慰剂组或标准治疗对照组)，β-受体阻滞剂与以下指标不相关：全因死亡率[RR为1.24(95%CI为0.99～1.54)，β-受体阻滞剂组为168/5830，相比之下，对照组为136/5633]或卒中。然而，如果只分析安慰剂对照试验的话，β-受体阻滞剂与以下指标的显著增加相关：全因死亡率[RR为1.27(95%CI为1.01～1.59)；β-受体阻滞剂组为161/5524，对照组为127/5321，(由于不良反应)需要伤害的人数(NNH)为189(95%CI为71～4190)](图，见E6版)，以及脑血管事件[RR为2.09(95%CI为1.14～3.82)；β-受体阻滞剂组为32/4326，对照组为15/4322，NNH为255(95%CI为102～2058)]。在所有汇总试验中，β-受体阻滞剂与以下疾病显著减少相关：AMI[RR为0.73(95%CI为0.61～0.87)；β-受体阻滞剂组为194/5522，对照组为266/5436，NNT为72(95%CI为52～157)，以及SVT[RR为0.72(95%CI为0.56～0.92)；β-受体阻滞剂组为109/4405，对照组为148/4389，NNT为111(95%CI为67～371)]。相反地，β-受体阻滞剂的使用与以下疾病发作增加相关：低血压[RR为1.50(95%CI为1.38～1.64)；NNH为15(95%CI为13～21)]，以及心动过缓[RR为2.24(95%CI为1.49～3.35)；NNH为18(95%CI为11～52)]。β-受体阻滞剂与室性心律失常、充血性心力衰竭或住院时间不相关。

讨论

我们对非心脏手术的研究结果，深受POISE试验2的影响。当把这项研究从安慰剂对照试验中剔除后，β-受体阻滞剂与全因死亡率或卒中的相关性失去统计学意义[全因死亡率的RR为1.07(95%CI为0.66～1.72)；卒中的RR为3.52(95%CI为0.59～20.95)]。一个原因或许是POISE试验中，患者在术前2～4个小时接受了相对大剂量的β-受体阻滞剂。POISE试验中，缺少术前向上滴定剂量的过程，这或许对较高的低血压发病率有影响，从而导致额外的卒中和死亡。即使将POISE试验从分析中剔除后，β-受体阻滞剂仍与SVT减少、低血压和心动过缓增加显著相关。

局限性

充分的统计学效能仅存在于心脏手术(分析)中的SVT和住院时间减少，非心脏手术(分析)中的SVT和AMI减少及低血压增加。

对剩余的转归不可能得出明确的结论，全因死亡率最显著。

结果与当前指南的比较

对于心脏手术，当前的指南推荐β-受体阻滞剂治疗用于接受冠脉旁路移植术且射血分数大于30%的患者，以改善生存和预防术后心房颤动3。

如果患者术前已经接受长期治疗的话，美国和欧洲学会有关非心脏手术的指南支持继续使用β-受体阻滞剂4,5。对于有3项以上心血管危险因素，或术前检查有缺血证据的个体，可以考虑开始(β-受体阻滞剂)治疗4。应在术前(约2～7天)4开始使用β-受体阻滞剂，并且剂量调整或许有益(目标静息心率为60～70次/分钟)5。未来需要进一步研究的领域未来需要进一步研究β-受体阻滞剂使用的确切时机、剂量调整和类型，以及能从围手术期β-受体阻滞剂使用中受益的理想患者亚群。