急诊头颅CT，要当心这个“坑”

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作者：七田小溪

先看病例，外伤急诊

这是我遇到的一个急诊病例（上图，脑窗+骨窗），整个脑窗只有这个层面的脑沟有高密度影，余脑实质未见明显异常，诊断局限性蛛网膜下腔出血应该没什么问题。当时看到左侧颞部蛛血，第一反应是看看局部有没有骨折，但花了大量时间反复看了好几遍骨窗以后并没有发现骨折。不过不太放心，又习惯性地把整个颅骨捋了一遍，才发现右侧枕骨骨折（下图）。

今天回过头来看这个片子的时候想一直有一个疑问，问什么右侧枕骨的骨折会导致左侧颞部的蛛血？

想了半天才想起来“对冲伤”这个概念，这个词大概是大学课堂里听到的，当时也没当回事。理想状态下的对冲伤是下图这个样子，右侧颅骨受外力冲击（黄圈），然后左侧脑组织出血。

但事实上，对冲伤并不是直来直去的，通常是斜向的。为什么？因为头部颅骨的坚硬程度不一，枕骨更加厚实，而“翼点”周围骨质非常薄弱，所以厚实的颅骨才有机会发生对冲伤，而薄弱的骨质受到外力后往往直接产生骨折并引起局部硬膜血肿。因此发现一侧局限性蛛血或脑挫裂伤，需要重点观察对侧的骨质（尤其是枕骨）。

总结反思一下：其实骨折也是一门大学问，并不见得比那些肿瘤影像学难度低多少（对初学者），不能因为别人能发现骨折而自己发现不了就简单归因于别人的视力好。只有熟悉相关解剖知识，熟练掌握常见骨折的机制和原理，才能做到更有针对性地去观察和寻找骨折，相应的漏诊率才能降低。就像上述例子一样，如果不知道对冲伤的概念，就没办法有针对性地进行观察，盲目地去观察，很容易造成漏诊！ 

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