骨科基础-运医 | 肩袖撕裂治疗方法的选择

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来源：北京大学第三临床医院运动医学研究所

作者：崔国庆

一概述

据统计，肩部疼痛的发生率仅次于背痛和膝关节疼痛，位居全身各关节疼痛的第三位。肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因。根据文献报道，在肩部病变中，肩袖病变占约60％。60岁以下人群中，肩袖全层撕裂的发生率低于6％，60岁以上人群中达到20％至30％，70岁以上人群中则达到50％。

二治疗

肩袖撕裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。Gartsman认为应依据下列五个方面选择治疗方式：

1，撕裂的原因（撞击和不稳）。

2，撕裂的程度。

3，关节内其它损伤。

4，骨性异常。

5，病人的运动水平。

（一）非手术治疗包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌力训练、肩峰下间隙封闭等，成功率62％~83％。Mclaughlin的尸体研究发现25％的人有肩袖撕裂，但多数人生前并无症状。他的临床研究表明，50％的患者可以恢复正常生活，无明显疼痛。Wirth对60例进行2年以上随访，优良率62％，UCLA评分由13.4分增至29.4分。Itoi对54例平均随访3.4年，优良率为82％，但超过6年者效果明显下降。他认为应严格掌握适应。Bokor对53例平均随访时间超过7年，80％的病人疼痛明显缓解，但病程超过6个月的病人，满意率只有 56％。

（二）手术方式包括传统切开修复手术、小切口修复手术、关节镜清理、关节镜修复、肌腱转移和关节置换术。

1.部分撕裂：

如撕裂厚度小于30％，采用关节镜清理及肩峰成形；如大于70％，可转化为全层撕裂，采用镜下或小切口缝合；撕裂大于30％，小于70％，尽可能缝合。

2.全层撕裂：

镜下或小切口缝合。

3.无法修复的大型及巨大撕裂：

根据患者的年龄、活动水平等因素，可采用镜下清理、肌腱转移术或关节置换术。应用生物性材料修复肌腱缺损技术目前不成熟。肌腱转移手术中，改良L’Episcopo背阔肌腱转移被普遍用于后上部肩袖撕裂，胸大肌喙突下转移可用于修复前上部肩袖撕裂。对于巨大不可修复的肩袖撕裂而三角肌功能正常的患者，可行反向肩关节置换术以恢复肩关节的功能。

4.肩袖撕裂性关节病：

对肩关节功能尚好，全身健康状况不适合其他手术方法时可考虑行清理术。对于有关节感染病史、严重三角肌缺损、手术或创伤后出现腋神经麻痹的患者可考虑行肩关节融合术。如三角肌功能正常，关节盂骨质足够，可行反向肩关节置换术。如果喙肩弓完整和三角肌有功能，可行肱骨头置换，即半肩关节置换术。

随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉(Twinfix)技术的出现，肩袖撕裂的修复已逐渐向全镜下技术发展。1992年，ohnson首先报道使用Staple镜下修复肩袖。一些文献将全镜下技术与小切口修复技术进行比较，认为两者效果相当，而全镜下技术具有切口小，三角肌损伤轻微，术后关节僵硬发生率低，恢复快等优点。

双排固定技术(double row technique)近年来，根据肩袖止点的解剖学研究，人们开始尝试肩袖止点双排固定技术。该技术更符合正常的解剖结构，增加了肌腱与骨的接触面积，分散了修复的张力，增加了肌腱与骨愈合的机会。Fealy治疗75例，平均随访27个月。术后UCLA评分为33.6分，满意率92.6％。总之，双排固定，使结构恢复更加完美。