经皮肾镜碎石术致感染性休克的防治措施

作者：第三军医大学第三附属医院 ICU临床药师 黄金柱

来源：医学界感染频道

　　经皮肾镜取石术（PCNL）是通过超声或X线定位经皮穿刺至肾脏扩张后建立操作通道，击碎并取出结石，由于其具有创伤小、术后恢复快、治疗效果与开放手术相当，甚至优于开放手术等优点，目前已完全取代开放手术，成为治疗肾及输尿管上段结石的一线选择方法^[1]。但是该手术仍存在一些并发症，感染是其中最危险的并发症之一，严重时可出现感染性休克。Michel等^[2]报道PCNL术后感染性休克发生率约0.3%-1%，病死率约66%-80%。该类患者感染性休克进展迅速，合并严重多器官衰竭，凝血功能障碍，如果抗感染、液体复苏等治疗措施不及时，病死率极高。笔者现结合文献复习、总结经皮肾镜碎石术致感染性休克的危险因素与防治措施。

危险因素　　

　　由于结石的存在，细菌和内毒素会在结石周围集聚，经皮肾镜手术时取石操作会引起细菌和内毒素的瞬时大量释放，通过肾盂静脉淋巴管、肾盂肾小管回流和穹窿破裂进入血液^[3]，从而引起感染性休克，导致全身严重的炎症反应。主要的危险因素如下：

　　1、女性

　　女性是经皮肾镜碎石术致感染性休克的独立危险因素^[4-7]。女性患者行经皮肾镜碎石术较男性在围手术期出现发热的比率更高，且更易发生感染性休克。可能是因为女性患者尿路较短，增加了泌尿系感染的风险。

　　2、糖尿病

　　糖尿病是行PCNL术发生感染性休克的另一个独立危险因素^[4-7]。糖尿病患者与正常人相比，体液和细胞免疫系统受损，感染的风险增加。

　　3、其他

　　其他的危险因素包括：结石大小、术前或既往存在尿路感染、术前尿培养阳性、术前尿常规白细胞升高、手术时间，年龄、手术部位、肌酐清除率等是否影响感染性休克的发生率各文献报道不统一 ^[4-7]，因此以上因素仍需大规模随机对照试验来验证。

防治措施　　

　　1、术前准备

　　女性和糖尿病是行PCNL术发生感染性休克的两个独立危险因素，因此为减少该类患者感染性休克的发生率，糖尿病或血糖较高的患者应严格控制血糖，推荐的目标值为8.3 mmol/L^[7]。虽然术前或既往存在尿路感染、术前尿培养阳性是否影响感染性休克的发生率结果不统一，但大家普遍认为行PCNL术前患者的尿培养应该为阴性，即使有些尿培养阴性的患者仍发生了感染性休克^[1，8]。故建议PCNL术前应该常规送尿培养和尿常规检查，该两项检查为阴性可能会降低感染性休克的发生率。另外，合并感染的患者应积极给予抗菌药物治疗，考虑尿路感染以革兰阴性菌为主，结合药敏结果可选用喹诺酮类（莫西沙星除外）、三、四代头孢菌素、酶抑制剂类，严重感染可选用碳青霉烯类，尽量在术前使尿培养转阴。术前尿路感染诊断不明确时，可在术前1天即开始使用抗菌药物，女性、糖尿病患者可根据临床实际情况适当提前7天预防性使用抗菌药物^[7]，考虑该类患者发生感染性休克的高死亡率，可在预防性抗菌药物的选择品种上适当放宽，如选择三代头孢或酶抑制剂类抗菌药物。

　　2、术中管理

　　Smith^[9-10]等建议术中留肾造瘘管，推迟手术直至尿路感染得到控制或上尿路无菌。钟^[11]等认为骨盆内平均压力＞20 mmHg会引起肾盂静脉回流，导致细菌和内毒素进入全身循环，故需要控制肾骨盆的压力。

　　3、术后监护

　　这类患者的感染性休克常发生在PCNL术后6 h内^[12]。为了尽早发现并诊断，应在术后更加密切的监护。若出现血压下降、心功能损伤、末梢性紫绀、尿量减少等症状时应警惕感染性休克的发生。诊治感染性休克应该按照2012年脓毒症指南的具体步骤进行治疗，推荐在1 h内静脉使用抗菌药物。主要需要覆盖的病原菌为革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌），革兰阳性球菌中肠球菌也有报道，但相对较少见；另外由于部分患者术后需要插尿管，且刚经历过手术和一些侵入性操作，继发非发酵菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的感染也有可能，需要临床医生及时评估患者情况，送检标本。

　　总之，PCNL术后并发感染性休克发病率虽然较低，但是病死率很高，需要引起临床医生的重视。临床药师在参与此类患者围手术期管理的同时应积极与临床医生沟通，在预防性使用抗菌药物的品种和疗程上可适当放宽，坚持个体化治疗，以减少感染性休克的发生率。

参考文献：

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