黄煌先生论五苓散与猪苓汤区别
五苓散和猪苓汤在伤寒条文里非常类似,都是口渴,小便不利。以下摘录黄煌先生《经方魅力》里对两方的论述,相信能加强两方临床上运用的灵活性。
五苓散
五苓散治太阳腑,白术泽泻猪苓茯;
桂枝化气兼解表,小便通利水饮逐。
五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布,《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱,可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利;蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”;蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”;蓄于表则有汗出;蓄于肠则有下利;蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高,美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水,以及脑积水,肝腹水、胸水、心包积液等等,都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大,边见齿痕者,都可以考虑使用本方。
我临证常将五苓散用于以下疾病。
一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病,如夏秋季节的肠炎,包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻,次频无度,甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水,久用抗生素而不见效。此类腹泻,前人谓之“洞泄”,五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻,其医案载“大南门郭左,洞泻当分利,川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女,九月初来诊,水泻多日,以此方加车前子而愈。《伤寒论》156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利,其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第159条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者,当利其小便。”《金匮要略》“下利气者,当利其小便。”夏秋季节多暑多湿,本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿,引饮过多,头痛烦渴,湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮,即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大,边见齿痕者,我也多以此方加味治疗。这种情况,虽舌有紫气也不可活血化瘀,滥用攻伐以伤正,要从病人的实际体质状态出发,带病延年,提高生存质量才是正途。
二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院,伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸,投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿,女性还有月经量减少,多毛。舌体多胖大,有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症,用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者,当细审有无口渴、小便不利之方证。对此,《伤寒论》73条明言“伤寒汗出而渴者,五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病,也有用本方的机会。其人视物眩而不舒,类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外,我还以此方治一例脑垂体瘤,证见口渴、手抖、视力下降,大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术,但本方对改善症状疗效是肯定的。
我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏,滑石;有黄疸者,加茵陈;吐泻甚者,加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服,避风,喝热水热汤。若方证相应,服后其人多小便畅利,大便转干,浮肿消退,口中有津,身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外,临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证,或腹泻,或腹胀,或口渴,或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关?抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关?值得研究。
猪苓汤
猪苓汤内有茯苓,泽泻滑石阿胶并;
小便不利兼烦渴,利水清热又滋阴。
猪苓汤是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。我以前不太重视这张方,对于阴虚水停也觉得不可思议,认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次,我治疗一中年女性,经常患尿路感染,动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效,后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后,病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女,竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁,因此我每加山栀、连翘、黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似,只不过是部位前后的不同罢了。尿路结石伴有疼痛者,则要与芍药甘草汤合用;肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人,其人腰酸腰痛,上腹部有压痛,以本方与大柴胡汤合用取效。
猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、**炎症见带下量多色黄,经来腰酸腹坠,常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗,尤其那些嗜酒者,下肢有浮肿者。另外,本方还可以与四妙散合用治疗痛风;加山栀、连翘治疗失眠;治疗小儿老人的下利等。《伤寒论》也有“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”的治验。
猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上,五苓散主全身的水液代谢异常,猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上,五苓散用桂枝,又要白饮服,服后须多饮暖水,其证偏寒;猪苓汤用滑石,其证偏热;舌象上,五苓散证舌体多胖大,边见齿痕,舌苔白,猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤,阿胶主治血证。有人认为阿胶是养阴药,但究竟是养肾阴还是肝阴肺阴?很难说清。所以,我认为此说不妥。阿胶本为止血药,这是仲景用药的定例。那么,仲景为什么于此处用阿胶呢?《伤寒论》第84条给出了答案。“淋家,不可发汗,发汗必便血。”点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理,指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见,泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿,用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿的,这也是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常,猪苓汤证却不可用于汗出过多。对此,仲景说“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”总之,猪苓汤和五苓散在运用上还是容易区别的。
友情提示:文章或作者来源于中医智库APP,希望获得更多中医知识,及中医专家指导,进入各大应用商店,搜索“中医智库”下载!
猜你喜欢:
联系客服