导语：大家好，今天我将讨论一下有关湿热眩晕临床的一点体会。为什么选择这么一个题目呢，因为这个内科的湿热病证比较常见，临床上，我们见到了很多湿热病证，治疗起来比较棘手。
接下来，主要谈谈两部分的体会，一部分是有关内科湿热病证的临床治疗常用的方法；另一部分是分享眩晕病例，以及治疗之后的一些临床体会。
临床治疗常用的方法
内科的湿热病证不同于外感湿热，即我们常说的“湿温”。内科湿热病证的典型病例可见于临床各科，很多都属于中医临床的一些疑难病症。内科湿热病证大部分，都是由于最初发病之后，由于医者失治和误治致使病邪深入行程，而逐渐形成的病或者证候。
在临床上我们见到的湿热病证有很多。例如：湿热郁证发热、湿热咳嗽、湿热引起的自汗和盗汗、湿热眩晕（今天我们讲的病例）、湿热胸痹、湿热上扰引起的不寐（即失眠）、湿热痹证、湿热痿证等等。
很多内科的湿热病证中，大多都具有寒热虚实错杂的特点。症状矛盾复杂多变、病程缠绵、治疗较棘手。我们通过临床观察一些有关湿热的病例，总结了以下几种常用的治疗方法。
1、健脾化湿
湿热病证的中心在于脾气虚弱。张锡纯曾说过，脾气虚弱，内而生湿，脾虚运化失常，水湿内停，郁而化热，称为湿热。
我们从临床中也观察到脾胃不健是形成湿热的重要原因。所以说健脾是去除湿热的重要手段，脾气健旺，湿邪易除，湿热得清。而健脾化湿是湿热病证治疗的关键，我们常用一些健脾的药物。比如山药，白术，茯苓，薏苡仁，扁豆等等，化湿如我们常选用的藿香，佩兰，车前子等等。
2、刚柔相济
脾脏是喜刚燥，胃是喜柔润。刚，指的是健脾燥湿，柔，指的是养胃生津。一般来说，湿热病，湿困脾脏，脾失运化，胃被邪阻，失于柔润，湿热久居，化燥伤津，临床上表现为腻苔。
湿热病患者的舌苔多为腻苔，但是和一般腻苔不一样的是，舌中会见到红赤的，剥离样的舌质。有很多患者还伴有呕吐，泄泻等脾湿胃燥的一些临床症状。
刚柔相济，我们在临床选择药物的时候，一般是健脾化湿和养胃生津的药物同时使用。常用的党参，茯苓，半夏，白术，麦冬，石斛，玉竹，生梨汁，西瓜汁，甘蔗汁，生地汁等等。临床使用的时候我们要注意，选用刚燥药物不宜过分的燥烈，选用柔软的药物也不能过分滋腻。
3、升降通用
脾升得健，胃降则和，湿热困阻，脾胃受困，升降失司，气机得不到宣畅，治疗起来，我们应该以升降中焦为核心的治疗方法。
升降通用的意义在于宣畅气机，湿热壅中，纳谷呆滞，就会导致患者出现头蒙不清，倦怠乏力，肢体困重。所以我们选择芳香化浊的药物。常用的药物如升麻，柴胡，藿香，佩兰，蔻仁，豆卷，薄荷，枳实，杏仁，厚朴，薏苡仁等等。
4、兼治痰瘀
痰浊和瘀血是湿热最容易兼夹的病理因素。湿热内蕴，气化失司，正气得不到宣布，气机不畅，就容易导致津液凝聚而生痰。气血受阻而成瘀，就形成了湿热兼痰瘀的临床证候。另一方面，湿热如果蕴于体内，化而为热，热郁血脉也可以形成瘀血。《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气篇》曾经说过：“热之所过，血为凝滞”。
王清任的《医林改错》当中也提到过血受热则煎熬成块，因此，临床的湿热夹痰、夹瘀都表现出一些疑难怪病，这就是我们临床常说的怪病多痰湿，难症多有瘀血。所以治疗起来，临床治疗上，要兼治痰瘀，我们临床选择药物如苍术，香附，牡丹皮，白芥子，竹沥，瓜蒌，赤芍，郁金，虫类药物如水蛭，僵蚕，全蝎等。
5、通常达变
常与变的是辨证关系。湿热病在发病过程中病变是复杂的，治疗起来也需要通常达变，灵活的掌握临床的治疗方法。
常规治疗：如清热利湿，芳香化湿，淡渗利湿，健脾化湿等等，这属于常规的治疗方法。
那么湿热病的特殊治疗方法，除了这些常规治法之外，还有一些我们就称之为一些变治法。举两个小例子：
一个是清宣开提法。清宣开提法在通常达变的治疗方法中，是用的一种巧劲，湿热病，调理升降的变通法之中，湿热瘀滞，临床见小便涩滞不畅，故以通利小便，我们称之为畅法，但是在某些情况下，这个从开提肺气着手，就是临床经常说的提壶揭盖法，会起到意想不到的效果，清代的薛生白，湿热内阻，肺胃不和，呕吐不止，使用苏连饮，黄连1-1.2克，苏叶用到0.6-0.9克，就二三分清宣气机，达到止呕的目的。
在临床上治疗湿热病，遇到这一类湿滞瘀滞，小便涩少不畅的时候，我们有时候会用些浮萍，苏叶，瓜蒌等清宣肺气，达到利小便的目的，这也是我们说的提壶揭盖法的一种临床使用。
另一个我们称之养阴除湿，湿热病使用利湿清热，临床上忌滋腻，但湿热日久，有化燥伤阴的情况下，那我们通常也采用养阴清热与利湿同用，会收到良好的效果。但是选择用药的时候，我们一般会选择养阴清热而又不太滋腻的药品，比如说玉竹，芦根，西瓜汁，元参，生地，女贞子。
选用利湿药物的时候，需要注意化气利湿还不伤阴的药品，比如说车前子，香橼皮，通草，生薏苡仁等等。
以上的是内科湿热病证，我们临床常用的五种治疗方法。接下来呢，咱们谈一谈湿热眩晕证的病例。
眩晕病例
这是2015年的一个病例。这个病人是当地政法委的一个干部。当时他找我们去会诊的时候，在市级三甲医院神经内科已经住了接近两个月了，症状一直非常典型，头晕的非常厉害，一直在神经内科住着，医生给他按照美尼尔氏综合症治疗。
案例解读
我去看的时候，这个病人是自己坐不了，不用说站了，需要两个人扶着，其有几个典型的临床症状，一是不敢睁眼，羞明；二是汗多而黏，望诊发现这个患者整个身体，就像刚从水里面捞出来的那种感觉。
他的爱人给我讲，他出汗较多，很黏。他说了一个例子，在这次发病之前，有的时候在夏天出汗之后，光着上身的话，电视机的遥控器可以黏到前胸，能黏住不掉，汗衫背心等有黄染。他第二个临床特点，就是大小便比较困难，小便量少黄赤，大便质黏难解，非常黏而不是干导致的便秘。舌诊见舌体肿大，苔水滑，当时去的时候，我看病案记录当中写的是黄白相间的一种腻苔。
当时因为患者的眩晕，我们首先考虑脑血管的问题，颈椎的核磁共振已经排除了，不是脑血管的问题。那时我们是给他中医诊断为眩晕，中医证候，属湿热眩晕，湿热上蒸，饮浊上犯一类。所以一开始给他用的是芳香宣化清热利湿法。一共是治疗了三次四次，四诊时，患者的症状完全消失，但因入院时一些指标异常，患者及家属要求，以水丸调理。
后来就给这个患者配了一个疗程的水丸，大概四十五天左右。复查的指标（见下图），患者到现在眩晕未复发，治疗效果比较不错。
分享心得
下面我想谈一下这个病例的一点体会。关于湿热眩晕，我们从临床观察到也属于虚实夹杂的证候，湿热内蕴，久致伤脾，造成脾虚，气化失运，气血的生化不足，肝肾虚弱。再一个就是久湿生痰，痰郁化火，火热动而生风，湿热痰火蕴结，形成邪实。
所以这个眩晕的患者本虚，即脾虚是关键，标实，即湿邪是关键。我们治疗的话，一方面芳香行脾，化湿清热为主，选用的方子，是以三仁汤，藿朴夏苓汤加减。
这个患者首诊的方子当中，泽泻量比较大，那么为什么用这么大量的泽泻？考虑三焦是水湿的通路，泽泻，是临床利湿清宣的一种非常好的药物。《金匮要略》，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。《本草纲目》有记载泽泻是气平味甘而淡，淡能渗湿，气味具备，脾胃湿热，目昏耳鸣，泽泻渗能祛湿。
而他属于湿热上蒸，饮浊上犯，在神经内科住院期间，又大量长时间的输注液体，所以说增加了他的体内湿气，而且小便也不好，邪无出路，然后就出现了头晕目眩，身重如泥。
首诊治疗以芳香化浊，渗湿升清，这个药用了之后，头晕就减轻的非常明显，去了一半还要多。但是，这个患者小便还是比较困难，所以说，二诊的时候我就用当归贝母苦参丸，把丸剂改成汤剂，然后和小半夏汤治疗。利小便，和胃降逆，服药后，效果也比较显著。
最后谈一下水丸中的神曲，为什么要使用六神曲呢？这是我个人的一点体会。因为之前，有跟很多糖尿病的患者，还有其他的一些慢性病患者，他们这个最终的疗效稳定之后都给他们配一些水丸服三个月或半年。那么很多患者在服用水丸之后不消化，有典型的几个患者，晚上吃的水丸，第二天排出的大便里就有水丸。
后来在学习张志远张老师的经验（已故的国医大师，也是我们中医学院的老先生），看他的一些著作的时候，发现神曲性温，健胃增食，去除积滞，而且，他有催动消化的作用。
所以我们就试着在补益气血，调和阴阳脏腑的水丸方子中加六神曲，一般在六十克到七十克左右，能够起到促进药物的吸收。全方守而不走，尤其起到开，消，通，散和降的动力作用，也可以保住患者的食欲，有利于药物的吸收，配上六神曲之后的水丸，就没有再出现不消化的现象。
由于时间关系就谈这么多，湿热病证，应该说，是我们在临床各个专业科室都会见到的，而且很多临床的内科的湿热病证，都属于临床现代医学的一些疑难病症。这个病也好，这个证也好，临床表现形形色色，不一而足。所以，我们在临床遣方用药方面，多从湿热，或者瘀血考虑，以期提高临床疗效。
从业学习工作期间先后师承于中国中医科学院首席研究员、国家科技部“973工程”首席科学家、中国中医科学院广安门医院仝小林教授；国医大师尚德俊教授学习至今。
擅长中西医结合治疗糖尿病及糖尿病并发症及相关疾病；周围血管疾病；甲状腺疾病；内科难治病；老年慢性代谢性疾病；妇科月经病、带下病及产后杂病；良、恶性肿瘤病的中医药精准治疗。
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