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中焦辨治心法
中焦肝系与胃系，升降辨证为总纲。
散火益胃补中气，大小柴胡泻心汤。
交通表里升降散，大气一转运化畅。
注：①散火益胃补中气：即升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤三方也。②大小柴胡泻心汤：即大柴胡汤、小柴胡汤、泻心汤类方。
（一）脾胃病总论
脾胃经常同病，寒热每多错杂，治当明辨。温脾附子干姜，补脾人参黄芪，健脾云苓白术，运脾厚朴陈皮，泻脾大黄黄连，醒脾藿香佩兰。
诗曰：脾虚痰湿用六君，脾滞肥甘泻黄散。寒热错杂诸泻心，脾约肠燥麻仁丸。胃热清胃（散）寒建中，胃肠感冒正气散。土壅木郁大柴胡，肝木乘脾逍遥丸。
1.调脾心法
肾为先天脾后天，消化吸收代谢管。脾实因滞生瘅热，脾虚气弱功能减。启脾（醒脾）兰苍除陈气，清热泻脾（散）疗脾瘅；运脾陈皮与白术，脾滞健脾保和丸。补脾四君温附理，参苓白术诸法参。
注：①脾实因滞生瘅热：脾滞化热则生脾瘅；②兰苍：佩兰、藿香、苍术之类；③健脾：健脾丸；④温附理：温脾，附子理中丸。
2. 调胃心法
（1）胃为阳土阴易伤，肝脾相关下连肠。虚位以待实后空，喜润恶燥保健康。玉女虚热实清胃（散），虚寒建中实寒良。气磨瘀笑苓痰饮，呕夏痛金枳消胀。
注：①虚寒建中实寒良：虚寒，小建中汤；实寒，良附丸。②气磨瘀笑苓痰饮：磨，四磨汤；笑，失笑散；苓，苓桂术甘汤。③呕夏痛金枳消胀：夏，小半夏汤；金，金铃子散；枳，枳术丸。
（2）虚秘芪术血归首，麻仁肠燥寒苁阳。食积保和热承气，辛苦痞满泻心汤。胃肠感冒藿葛求，火郁益胃或升阳。壳实陈青胃排空，榔厚丑小硝大肠。
注：①虚秘芪术血归首：气虚秘，黄芪、白术。血虚秘，当归、何首乌；②辛苦痞满泻心汤：痞满治以辛开苦降，予泻心汤类；③胃肠感冒藿葛求：藿，藿香正气散。葛，葛根芩连汤；④火郁益胃或升阳：火郁，予升阳益胃汤或升阳散火汤；⑤壳实陈青胃排空：枳壳、枳实、陈皮、青皮助胃排空，胃动力药也；⑥榔厚丑小硝大肠：槟榔、厚朴、黑白丑，小肠动力药；芒硝、大黄，大肠动力药也。
《临证指南医案》养胃名句欣赏：“纳食主胃，运化主脾”；“脾宜升则健，胃宜降则和”；“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”；“脾喜刚燥，胃喜柔润”。
3. 疑难怪病从脾胃论治
我在治疗疑难怪病时，常从调理脾胃入手。其理在于中央健则气机调，气机调则精微布散，气血周流。故凡脏络虚损之病，气血拥塞之状，痰瘀互阻之象，内外不交之窘，林林总总，诸症难括，诸药难施者，求诸中央，常可删繁就简，纲举目张。
4.“运”法
脾胃大法在一“运”字。“运”，针对“滞”。滞可秘结，滞可痞满，滞可化热，滞可湿聚。胃系运则传化有序，脾系运则水谷布常。运保出入平衡，运助升降有度。后天之脾胃，言到底是升降，是出入。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。识“运”，治脾胃不难矣。
5. 调胃纳法
病体虚弱用补药，先把胃口调理好。胃口不开空谈补，吸收不利药难效。胃口一开助药力，药补食补合力调。
（二）呕吐
1. 辨治心法
酒呕喷吐带酒气，食呕①酸腐呃逆声；痰呕粘痰拉条状，寒呕涎唾冷清清。酒呕正气苏连饮②，痰呕小半加茯苓③；食呕保和枳术汤，寒呕反左④入理中。若见热泻伴呕恶，胃肠感冒藿香灵⑤。
注：①食呕，伤食而呕也；②酒呕正气苏连饮：酒呕，藿香正气散合苏连饮；③小半加茯苓，即小半夏加茯苓汤；④反左，即反左金丸，为黄连：吴茱萸=1:6，与左金丸相反而得名；⑤胃肠感冒藿香灵：胃肠型感冒，予藿香正气散。
2. 方药运用
（1）小半夏汤
小半夏汤是和胃降逆止呕之效方。我常用清半夏、生姜各15～30g。呕吐甚，加苏连饮；胃胀加枳术汤；胃有振水声加茯苓；反酸加煅瓦楞子；胃口差、大便干，加大黄黄连泻心汤；虚寒加理中丸。半夏，6～15g和胃，15～30g止呕，30～60g安眠（胃不和则卧不安）。半夏消痰化浊之要点：苔越厚腐腻，用量越大。
（2）苏连饮
苏连饮，是治疗湿热呕吐之效方。此方出自《温热经纬·薛生白湿热病篇》。薛生白只列药物，未出方名，后世命为苏连饮。笔者用之辨证要点为：呕吐酸味、苔黄厚腻，用黄连6g、苏梗9g。胃肠型感冒之呕吐，加苏叶、藿梗各6g；呕吐严重，加清夏、生姜各30g；嗳气打嗝，加旋覆花15g、代赭石30g；兼脾虚者，加党参15g、炙甘草10g。
（3）枳术连姜汤
【组成】枳实15g、炒白术30g、黄连6g、生姜15g。
【主治】胃脘胀满，口干口苦，或呃逆，或卧不安等脾滞胃热证。
【方解】枳实理气，白术建脾，黄连清胃，生姜和胃。连姜配伍，辛开苦降，开胃畅脾。
【治疗要点】呕加法夏；脾虚加党参；失眠加炒枣仁。（注：此方之方根为《金匮要略·水气病》枳术汤）
（三）便秘
1. 辨治心法
实秘当分热气燥，虚秘气血阴阳分。热臭气胀燥羊屎，承气三物增液轮。气虚补中便无力，血虚四物首乌尊。阳虚理中锁苁蓉，阴虚脾约贵麻仁。
注：三物，厚朴三物汤；增液，增液承气汤；补中，补中益气汤；四物，四物汤；理中，理中汤；麻仁，麻仁丸。
2. 方药运用
（1）厚朴三物汤
厚朴三物汤，是治疗腹部胀痛、大便秘结之良方。由厚朴、大黄、枳实组成。功能行气除满，去积通便。方中枳实为胃动力药，厚朴为小肠动力药，大黄为大肠动力药。
我用此方，胃胀者，以枳实为君，腹胀者，以厚朴为君，便秘者，以大黄为君（小承气）。病情较重者，大肠动力加芒硝，小肠动力加榔片，胃动力加青皮。
厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤，三方药味组成完全相同，区别何在？全在剂量！“凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治”。厚朴、枳实、大黄，“加芒硝则谓之大承气………无芒硝，则谓之小承气；厚朴多，则谓之厚朴三物汤…...大黄多，名厚朴大黄汤。”（《金匮玉函经衍义》）
（2）仝氏温润通便汤
【组成】肉从蓉30g、火麻仁30g、当归15g。
【功效】 温阳养血，润肠通便。
【主治】老年性便秘。
【辨证要点】大便久坐为气虚，干若羊粪为肠燥，臭味偏大为积热。
【治疗要点】大便无力加黄芪，腹胀加槟榔片，干若羊粪加玄参，味臭加大黄。
（3）肉苁蓉配锁阳
阳虚便秘，肉苁蓉配锁阳是对药。肉苁蓉一般用30～60g、锁阳15～30g，可独立通便。
（4）槟榔配二丑
槟榔为四大南药之一，功效为杀虫、破积、下气、行水。我把榔片和二丑作为小肠动力药，和胃动力药枳实、大肠动力药大黄配伍使用。
附：便秘验案
案例一：患者，女，43岁。便秘20余年。初起因产后血虚致便秘，开始数日一解，后逐渐加重，出现月余不解，依赖导泻药。症见神疲乏力，晨起泛清涎，易感冒，不易汗出，畏寒肢冷，纳呆，面色萎黄，舌胖苔白脉细。诊断：便秘。证属：冷秘。治以温阳通便。予附子理中丸合麻黄附子细辛汤加减：附子15g（先煎）党参15g生白术30g炙甘草6g生麻黄12g细辛3g肉苁蓉15g锁阳15g当归12g生首乌12g。服此方汤剂1月，便秘改善。改用丸剂（9g po tid），三个月病告愈。
案例二：患者，男，70岁。因外伤致“脊髓性休克”出现顽固性便秘14年。刻下：无便意，排便无力，大便干结，3-4日一行，平素靠通便药及开塞露，伴朝食暮吐或暮食朝吐，恶心，胃胀难忍，半年内体重下降12.5kg，嗜睡，后背冰凉。舌深红底瘀苔黄厚腻，脉沉弦。诊断：便秘。证属阳虚津亏，中焦湿热。治以温阳润燥，清热燥湿。予肉苁蓉45g当归30g制首乌30g黄连9g苏叶梗各9g酒军30g二丑各9g榔片15g。加减治疗8月后，大便畅，体重增加3kg，改水丸继服巩固。
（四）脾胃病常用方
1. 泻心汤类方
五泻心汤，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。
此五泻心汤之异同为：①合而言之，病位在胃(心)，病症为痞，治法为泻，黄连为所必用。②分而言之，分热痞和寒热错杂痞。热痞，予大黄黄连泻心汤，兼表虚附子泻心汤。寒热错杂痞(虚实相兼)，予半夏泻心汤；见下利，予生姜泻心汤；见反复发作的复杂性溃疡(全消化道范围内，可波及其它部位)，予甘草泻心汤。
泻心汤类方可用于纠正现代疾病中内环境的紊乱，特别是针对抗生素滥用、不良生活方式以及精神情绪过当所导致的神经内分泌免疫网络的失调，菌群的紊乱等，尤为契合。
2. 黄芪建中汤
黄芪建中汤，是治疗虚寒性胃痛之特效方。我曾用其治疗一日四次杜冷丁都止不住的胃痉挛，一剂汤药，胃脘疼痛迅速缓解。
辨证要点：胃怕冷、胃痛，唯症是从。即使是肥胖，苔黄厚腻，看似湿热，亦照用。热性体质而贪冷饮者，患此证尤多。
3. 仝氏清胃修膜汤
【组成】蒲公英30g、怀山药30g、白芨15g。
【功效】清热消炎护胃。
【主治】慢性糜烂性胃炎。
【辨证要点】胃痛胃热之口干喜凉饮。嗜酒者、幽门螺旋杆菌阳性多见。
【治疗要点】反酸加煅瓦楞子；胃胀加枳术汤；伴食道反流加小半夏汤；肠上皮化生加六味地黄丸蜜丸含化，每次一丸，每日两次。
4. 仝氏肠激左金汤
【组成】黄连9g、吴茱萸6g、乌梅15g
【功效】清肠和血敛肝。
【主治】肝脾不调、肠道湿热之肠易激综合征。
【辨证及治疗要点】大便粘臭，重用黄连，黄连：吴茱萸=6:1；便溏重用吴茱萸，吴茱萸：黄连=6:1；痛泻加用白芍，配甘草；便脓加当归；便血加三七；里急后重加厚朴；紧张即加重者，合四逆散。
附：脾胃病验案
黄芪建中汤合旋覆代赭汤、四逆汤加减治疗虚寒性胃痛、呕吐案：患者，女，56岁。反复胃痛、呕吐1年余。刻下：胃脘隐痛，呕吐清水痰涎，嗳气频频，无食欲，眠差，便干2－3日1次 。舌淡紫苔白底瘀，脉沉细弦数。既往有2型糖尿病10年，上消化道出血、反流性食管炎等病史。予炙黄芪 30g桂枝 30g白芍 30g代赭石 30g（先煎）旋覆花 15g（包煎）黑附片 30g（先煎一小时以上）干姜片 30g炙草 15g。服14剂诸症除，随访半年未复发。
葛根芩连汤合仝氏清胃修膜汤加减治疗胃痛案：患者，男，55岁。反复胃脘胀痛2年，伴大便黏滞不爽。查胃镜示：返流性食管炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎。病理：部分腺体轻中度肠上皮化生。舌暗根部腐腻微黄，脉弦稍缓。诊断：胃痛。证属湿热中阻。治以清热化湿。予葛根30g黄芩30g黄连15g生甘草15g蒲公英30g白芨15g生薏米30g清夏15g生姜3片。配合六味地黄大蜜丸含化（1颗 bid）针对肠上皮化生，服6月。复诊时胃胀痛、大便粘滞消失，大便成行，日一次。复查胃镜示：十二指肠球炎，病理示肠上皮化生消失。
黄芪建中汤加减治疗机械损伤性胃动力障碍：患者，女，58岁。两月前行左肺上叶切除术，术中损伤迷走神经而出现胃瘫。刻下见：胃胀甚，怕凉，呃逆频频，自诉胃肠不蠕动，不敢进食，伴便秘、眠差、乏力。舌淡边有齿痕细颤，脉弱。予黄芪45g桂枝15g白芍15g炙草15g清夏30g生姜30g枳实30g麻仁45g。此方加减治疗近2年，胃胀、呃逆等症消失，大便正常。
大皂荚取嚏止呃案：患者，女，32岁。呃逆5天，患者5天前无明显诱因突发呃逆，呃声低弱，频作不止，昼夜不息，外院诊断为：神经性顽固性呃逆，予西药治疗未效。刻下见：呃声连连，沉闷微弱，膈肌活动幅度较大，数日未眠，精神极度疲惫，舌红苔少，脉弦。即取生大皂荚1个研粉，手指拈粉，以鼻吸之，并指压左耳枕顶部穴。数分钟后，喷嚏大作，呃逆顿止。1周后随访呃逆未作。
皂荚取嚏止十年顽呃案：患者，男，49岁。反复呃逆10年，10年前感冒后出现呃逆，间断发作，夜间尤甚，声不响亮，气闷不舒。予胃复安、吗丁啉及和胃降逆止呃的中药治疗无效。20年前曾行食管下段溃疡切除术。治以生大皂荚1个研细粉，手拈鼻吸皂荚粉末，约3分钟，喷嚏连作，呃逆顿止。3天后复发，再吸再止。后配合中药调理收功，随访1年未复发。
半夏厚朴汤加味治疗呃逆案：患者，女，38岁。呃逆二十余天，自诉因恼怒后引起，服西药无效。刻下：气上冲咽喉，随即呃逆持续数小时，声音不响亮，伴胸骨后疼痛、烧灼感，食物难下，善太息，乏力，食欲不振，便干。既往有食管裂孔疝、反流性食管炎病史。舌暗苔白根部厚腻，脉滑重按偏弱。诊断：呃逆。证属痰气互阻，脾胃亏虚。治以化痰降气，补益脾胃。予半夏厚朴汤合四君子汤加减：法夏9g厚朴9g苏叶梗各6g云茯苓15g藿梗6g党参12g白术6g代赭石15g（先煎）枳壳9g枳实9g二丑各3g榔片6g生军3g。服6副，呃逆止，余症减。随访呃逆未复发。
痛泻要方治疗糖尿病胃肠功能紊乱案：患者，男，52岁。发现血糖升高5年，腹泻半年余，多方治疗不效。刻症：腹泻，一日5～7次，在情绪紧张、生气时腹泻加重，伴肠鸣。西医诊断：糖尿病胃肠功能紊乱。中医诊断：泄泻。证属：肝气乘脾。治以抑肝扶脾。予痛泻要方：炒白术30g白芍45g陈皮30g防风15g生姜5大片。服汤药30副，腹泻缓解。
薏苡附子败酱散加味治疗直肠癌术后大便异常案：患者，男，62岁。直肠癌术后11月，自诉术后出现大便次数增多，一日3-4次，质稀伴有大量粘液，小便时混有大便，偶有头晕心慌。舌暗淡苔黄厚腻，舌底络脉瘀滞，脉沉。证属下焦湿热，正气不足。治以清热利湿，补益正气。予生薏米60g附子15g（先煎）败酱草30g干蟾皮9g党参15g炒白术30g当归15g生甘草15g。服一月后，大便次数及粘液明显减少。上方加减服4个多月，大小便可以分开，又治四个月，大便1-2次/日，小便清。
葛根芩连汤加味治疗直肠炎案：患者，男，19岁。症见：腹痛腹泻，一日10余次，伴里急后重，大便带有大量粘液及脓血。苔黄厚腻，脉弦滑数。查大便常规+OB：黏液4+，OB+，脓细胞+，红细胞++。肠镜示直肠炎症出血。服抗感染药未效。诊断：湿热痢。证属大肠热毒。治以清热利湿，凉血解毒。予葛根芩连汤合白头翁汤加减：葛根30g黄芩60g黄连60g白芍60g炙甘草30g炒白术30g黄芪30g白头翁30g白矾9g生姜3片。服28剂，腹痛腹泻愈，大便1-2次/天，复查大便常规阴性。
补中益气汤加减治疗面肌萎缩案：患者，女，50岁。左侧面部肌肉萎缩1年，患者09年起出现不明原因的左侧面部肌肉萎缩，后完全塌陷，伴肌肉痛，腰腿酸痛，终日卧床。自幼便溏，3-4次/日，易脱肛。诊断：痿症。证属：脾肾亏虚，中气下陷。治以补益脾肾兼升提。予补中益气汤加减：黄芪60g党参15g炒白术30g枳实30g升麻6g柴胡9g鸡血藤30g淫羊藿30g骨碎补30g杜仲45g。服一月后，肌肉疼痛明显减轻，黄芪渐加至120g。服八个月后，左侧面部肌肉萎缩减轻，肌肉恢复30%，体力明显改善，已能下地干农活6-8小时。改水丸继调。（答“补中益气汤治疗面肌萎缩案，为何重用枳实”之问：枳实与黄芪，一降一升，欲升先降也。我用补中益气汤，以枳实易陈皮。枳实与黄芪之比，大致为1:3。枳实，除传统的理气宽中外，还可治疗胃下垂、子宫脱垂和脱肛。这与现代药理证实枳实对子宫、胃肠呈兴奋作用有关）
附子理中汤加味治疗夜间流涎案：患者，女，34岁。夜间大量流涎2年余，近半年加重，晨起枕巾约八分之一湿透，伴五更泻，素体畏寒肢冷，时有胃脘隐痛，夜尿2次，舌胖嫩苔白滑，脉沉，右关及两尺弱。证属脾肾阳虚，予附子理中丸加减温阳固涩，方如下：炮附子30g（先煎）党参15g炒白术15g干姜15g炙草6g诃子9g黄芪30g。服14剂后，流涎明显减少，大便成形，夜尿1次。上方改水丸继服（9g po tid），继服三月愈。
重用蒲公英、紫花地丁治疗粘连性肠梗阻合并局限性腹膜炎案：患者，男，61岁。1年前行阑尾切除术，术后感染重，予抗感染治疗后缓解。此次因持续性腹胀痛伴呕吐2天就诊，给予胃肠减压、灌肠、抗感染治疗无缓解。测体温38.2℃，夜间呕吐6次，面赤口渴，腹部胀痛，呕吐，热结旁流。舌红苔黄厚干，脉沉数有力。治以通腑泻下，清热解毒。予蒲公英60g紫花地丁60g生军15g厚朴15g枳实30g桃仁12g红花9g。一剂知，二剂已。
厚朴三物汤加减治疗十二指肠穿孔缝合术后案：患者，男，38岁。自诉十二指肠穿孔缝合术后2年来刀口处发凉发紧，以致不能直腰，伴右下腹坠胀，食欲差，失眠。苔厚偏黄，脉沉。予厚朴30g枳实15g生大黄9g公丁香6g广郁金12g三七12g桃仁12g。14剂，配制成水丸（6g po bid），服3月后，下腹坠胀感消失，刀口发凉发紧明显减轻。
茵陈蒿汤加减治疗进行性肌营养不良症案：患者，男，8岁。进行性肌营养不良症两年半，查AST：232U/L，CK：12254U/L。症见：步履不稳，齿迟，平素易伤风感冒，四末热，舌红，苔花剥，脉滑。予：生黄芪30g鸡血藤30g夜交藤15g茵陈15g（先煎1h）五味子15g生军3g柴胡6g黄芩9g白芍9g。加减服药2年，病情稳定，肌肉无明显萎缩。复查AST：47.9U/L，CK：426U/L。继服巩固。
半夏泻心汤加减治疗反复多发口腔溃疡案：患者，女，77岁。反复口腔溃疡10余年，1-2次/月。此次口腔舌唇粘膜见多个点状溃疡一周，边红赤痛甚，心烦焦虑眠差，多食易饥胃胀，大便粘腻难下。舌红苔黄白相间微腻。证属脾胃湿热，肝脾不和，治以半夏30g，黄连30g，黄芩30g，酒军9g，炙草15g，太子参30g，炒枣仁30g，生姜5片。服2剂口疮疼痛消失，睡眠转安，5剂溃疡愈合。随访半年未复发。
半夏泻心汤加减治疗口腔黏膜白斑案：患者，女，57岁。既往有2型糖尿病12年余，查HbA1c 8%，TG 6.45mmol/L，LDL 3.5 mmol/L，肝脏B超：中度脂肪肝。症见：口腔黏膜白斑，全身皮肤瘙痒，视物模糊，治以生甘草45g，清夏15g，黄连15g，黄芩15g，党参15g，茵陈15g，红曲6g，生姜3片，大枣3枚。一月后视物模糊消失，视力改善，口腔黏膜白斑消失，复查HbA1c 7.7%，TG 2.28 mmol/L，LDL3.07 mmol/L。
苏叶黄连汤加减治疗小儿肠系膜上动脉压迫综合征案：患者，女，7岁。反复腹痛、呕吐三年，伴便秘，近三年发育迟缓。体重13kg，身高100cm。上消化道钡餐造影：十二指肠淤滞症。诊断：肠系膜上动脉压迫综合征。予二次手术治疗，术后腹痛、呕吐等症状改善不明显。求治于中医，予苏叶黄连汤加减：苏叶、黄连、苏梗、清夏、干姜、枳实各3g，二丑各1.5g，炒白术9g，红参2g。此方调治一年半，诸症缓解，体重增至19kg，身高108cm。
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