【例1】女,6岁。因发热伴尿黄、纳差14天,精神萎靡,皮肤、巩膜深度黄染3天入院。查体:体温38.6℃,意识清楚、精神差,皮肤、巩膜深度黄染,肝、脾肿大,肠胀气明显,扑翼样震颤阴性。实验室检查:血白细胞24.0×109/L,中性粒细胞0.90,血红蛋白100g/L;肝功能:丙氨酸转氨酶193U/L,天冬氨酸转氨酶16U/L,总胆红素1258.1μmol/L,直接胆红素778.7μmol/L,γ转肽酶55U/L,诊断为亚急性重症型病毒性肝炎,细菌感染不除外。入院采集血、尿、便做常规检验及细菌培养之后,给予保肝药同时予生理盐水150ml加头孢拉啶1.5g每日1次静脉滴注。4天后改为头孢三嗪1.5g每日1次静脉滴注。入院时尿、便常规白细胞正常,血、尿、便培养均无细菌生长。经上述治疗14天患儿体温渐下降,皮肤、巩膜黄染减轻,肝功能明显好转,血白细胞17.4×109/L,中性粒细胞0.83,丙氨酸转氨酶105U/L,天冬氨酸转氨酶205U/L,总胆红素462.5μmol/L,直接胆红素174.1μmol/L,停用抗生素,继续保肝治疗。5天后体温降至37.0~37.7℃,精神好,食欲增加,皮肤、巩膜黄染明显减轻,血白细胞11.6×109/L,中性粒细胞0.66,血红蛋白110g/L,尿常规白细胞10/HP,疑有泌尿系感染,给予羟氨苄青霉素2.0g静脉滴注,每日1次,同时口服甲硝唑50mg,每日3次,体温渐恢复正常。1周后发现患儿口腔黏膜有豆腐渣样白色附着物,取附着物涂片镜检,有白色念珠菌,故停用抗生素。随后发现病儿阴道口、肛门周围均有白色附着物,分别做涂片,并做大便涂片,镜检均见真菌孢子。因患儿肝脏严重受损,且大多数抗真菌药有肝毒性,故仅给予口腔、会阴、肛门局部抗真菌药膏涂布,患儿因病情加重,黄染明显加重、加深,并出现昏迷,抢救无效死亡。
【例2】男,71岁。因低热伴咳嗽半个月,当地医院诊断肺结核,给予异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇常规剂量抗结核治疗2个月,发热、咳嗽加重,伴咳黄色脓痰入院。查体:体温38.4℃,两肺叩清音,右肺下野可闻及少量湿啰音。X线胸片报告:右下肺感染,痰培养有肺炎链球菌生长,诊断:右下肺支气管炎。给予生理盐水100ml加头孢唑啉钠2.0g每日2次静脉滴注。治疗后体温开始下降,咳嗽、咳痰减轻。10天后体温恢复正常,咳少量白色黏液,改为氨苄西林2.0g每日2次静脉滴注。5天后患者自觉咽痛,体温38℃,查体发现咽黏膜有白色附着物,涂片镜检有白色念珠菌;痰涂片检查:有白色念珠菌及菌丝;痰培养:白色念珠菌生长。X线胸片:两肺中下野弥漫片状阴影。诊断为肺念珠菌病。停用抗生素给予两性霉素,初始量每日0.1mg/kg,静脉滴注,后增加至每日30~40mg,同时口服氟胞嘧啶每日100mg/kg,患者发热、咳嗽、咳痰时轻时重,于抗真菌治疗20天时出现恶心、呕吐、心慌、尿黄,查肝功能:丙氨酸转氨酶272U/L,总胆红素84μmol/L,直接胆红素47.1μmol/L。心电图:心律不齐,经保肝及抗心律失常药物治疗无效死亡。
【例3】女,24岁。因右颈部无痛性淋巴结肿大伴乏力2个月,行淋巴结穿刺活检,病理报告:淋巴结结核。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇常规剂量门诊治疗,经治疗约半年颈部淋巴结明显缩小,乏力症状消失。但患者渐出现外阴瘙痒、白带增多,到妇科就诊,诊断为霉菌性阴道炎,用制霉菌素局部治疗,症状消失。继续用抗结核药至疗程满1年停药,在继续用药期间偶有外阴瘙痒,未诊治。停药1个月后,患者因上呼吸道感染,服头孢拉啶0.5g每日3次,20天后停药。停药前数天患者出现外阴瘙痒,妇科诊断为霉菌性阴道炎继发慢性炎症性增生。经用制霉菌素、硼酸水坐浴等局部治疗,霉菌性阴道炎治愈,3个月后复查,慢性炎症性增生明显减轻。
讨论 抗生素是医院内应用最广泛的一类药,但不合理应用的现象普遍存在。如无用药指征或指征不明显情况下应用,本组例1在无明确感染源的情况下,连续多日使用抗生素,造成病人真菌感染,再次感染后2周因肝脏损害严重,无法使用抗真菌药,使病情加重,加速了病人的死亡。例3因上呼吸道感染,即服用抗生素20余天,纯属不负责的盲目用药。选药不当(例2),盲目用贵、新、广谱抗生素;剂量过大,疗程过长(例3);盲目预防用药等,不仅不利于控制感染,且会增加患者二重感染和院内感染的机会。在正常情况下,人体体表及腔道黏膜表面有许多细菌、真菌寄生,它们组成微生态系统,在相互制约下维持平衡状态。当应用大量抗生素后因敏感菌被杀灭,耐药菌可无竞争地增殖为优势菌而引起二重感染。发生二重感染的病原菌主要为耐药金葡萄、真菌、绿脓杆菌和其他肠阴性杆菌,这些病原菌常高度耐药,一旦发病难以控制。结合本组病例,笔者认为提倡合理用药,杜绝抗生素滥用,预防二重感染应注意以下几点。
严格掌握适应证:应根据病人的全身情况,致病菌及其对药物的敏感性,药物的抗菌性及不良反应等进行全面考虑。有条件时应及早分离病原菌并测定其药敏,供选用或调整抗生素时参考。
防止滥用抗生素:①病毒性疾病或拟诊为病毒感染者不宜用。②原因不明的发热者除病情危重外,不宜轻易用抗生素,否则干扰临床症状,增加诊断困难而延误治疗。③皮肤、黏膜等局部感染主要以局部治疗为宜。
严格控制预防用药:抗生素预防应用必须在充分权衡感染发生可能性、药物预防效果、耐药性的产生、不良反应等因素基础上决定。
来源:
曹艳菊.临床误诊误治,
2000,13(2):146.