筋膜分表、深、底三层。表层筋膜：是一层疏松的结缔组织，内涵脂肪、血管、神经末梢、甚至骨骼肌。被粘在一些部位能重塑人体形态和轮廓（褶沟、隆凸）的作用。深层筋膜覆盖人体所有的肌肉以及神经、血管、纤体和其它内部结构，通过层间结构——微丝全身软组织。另一种是层内结构连接——实现肌肉与肌肉连接，特别是具有相同动作方向肌肉的连接，为徒手治疗提供了重要的媒介。底层连接在中央神经周围，枕骨下小肌层与底层如脑筋膜，结缔组织相连，神经通过筋膜传递，力的传递是通过肌肉传导。
筋膜层间、曾内均有联系。结缔组织包括肌肉、血管、淋巴及淋巴管、韧带、肌腱、骨膜……被动放松浅层肌肉，直接作用深层肌肉，分层触诊，分层治疗。触诊与力的大小有关，使用疼痛但疼痛不是唯一的指征。
所有的东西都是链接在一起的，评估用的是解剖学，治疗用的是组织学。筋膜的主要组织结构是胶原，全身大约有25种，吃含胶原蛋白的食物未必能长胶原。成纤维细胞产生胶原纤维，通过张力、压力反应，骨骼对压力反应敏感。垂直方向的压力不能重塑或重构胶原纤维，只有激活成纤维细胞，给组织一个方向的张力，先用压力再推，推的力就是张力，用这个方向和胶原纤维对话，正确的张力会使胶原纤维顺着自己要的方向产生。
力是我们和细胞对话的语言。
枕骨下小肌肉与硬筋膜链接，改变其张力可改变成纤维细胞，产生胶原细胞。
张力需要的时间：生理学告诉我们2分钟，亚急性2分钟，慢性疼痛需要3分钟。
肌筋膜改善纤维化是以疼痛作为参考2-3分钟。
捏脊保持2-3分钟效果更好，找张力高的位置，在这个位置创造张力，各个方向都可以，有根据的提供治疗。
血供的改善有很多方法，但不一定作用于筋膜，创造张力去改变。
所有的结缔组织是有联系的，不能用散弹枪的方法去治疗。
微观层面诠释肌筋膜：胶原纤维链接如盘丝相连，所有结构相互连接。
生物流：人体内所有软组织间的流动。
人体所有的结缔组织相互链接，传统治疗针对疼痛部位做治疗，通过链接可以改变力的传递方向。整体比部分的和要多，由局部到整体，关联而链接，青春发育期男孩胫骨粗隆会高，也是存在肌张力的问题。
组织的适应性，也是提供治疗的方向。组织间的张力，需要通过触诊，指下感知
治疗不只针对肌肉，还应包括结缔组织。需要保持有方向的张力，也可以使用工具，增加活动度维持的时间约10分钟，我们主要给压力创造张力，改善肌肉和结缔组织的放松和活动度，达到的效果或许更长。第一：改变张力并保持2-3分钟（一定的时间），用自己指腹感受器去感受张力的变化，改变后松开；第二：通过训练或练习增强长久效果。
训练手感会更好感知病人的反应，目标、目的的反应。
苗振老师的道与术更好的诠释方法的问题！
评估：静态触诊与动态观察结合，被动方式来评估，移动的方式来触诊，可以用主动动作来治疗或被动的动作来治疗。
所有检查：需要在肌肉被动放松的情况下进行。
成纤维细胞给张力时会产生胶纤维，沿张力方向生长，通过手指、训练（练习）来实现胶原纤维排列方式，是不规则的排列变的规则。通过成纤维细胞分解紊乱的胶原纤维，产生新的胶原蛋白，重塑新的胶原纤维排列。
我们在评估，在感知指下是什么东西：条索、结节……到底是什么？我们的指标是什么？疼痛是指标之一，但不是唯一的，我们的治疗影响的靶组织是什么——结缔组织和肌肉，使用张力效果最好，最大化是指有效果，要使效果持续时间长，必须结合训练或练习。
评估：
1.触诊：我们治疗是动作，也是评估，张力要保持一段时间，动作跟方向一致。错位的纤维化组织我们称之为结节、条索、硬块，当我们对其施压，静态不能做任何作用，当我们给压力的同时再给张力，我们会感知到相对运动产生的张力，通过的按住前臂两条肌腱中其中的一条，被动活动，能感觉到两条肌腱都在滑动，说明所有组织内在是通过结缔组织有联系的。
术后瘢痕需要拎起来活动（给张力保持方向），浅层不用触诊，皮下有无粘连，指下感知。（以髌骨为例，能否自由活动，所有方向均可以活动，下楼离心运动，比上楼要求更高）。股四头肌的工作是否正常，肌肉的原则用进废退，通过训练练习就能够做到。
滑动是相对于生理解剖功能范围内的相对运动（不能借助工具）。
触诊：针对性的评估结合针对性的治疗取效，
病史 影像学检查 评估（骨科检查、神经检查） 触诊。
*尖锐的疼痛与滑囊有关。
病史：
检查的针对性只有用触诊的方法去完成，触诊的一致性，不可能眼睛，必须用手，摸组织在哪？是什么？还需应用参考结构作为地标，去观察运动方式。
乳突及附着在上面的肌肉：
颈椎的解剖及功能：比如多裂肌的触诊，平卧位被动抬头，透过关节囊触到多裂肌，触摸跨颈椎两关节的肌肉就是多裂肌。
训练练习可以使肌纤维增粗，长度增长，当肌纤维断裂修复的是成纤维细胞，当肌腱断裂，成纤维细胞产生胶原，通过结缔组织进行修复。给成纤维细胞一定的张力，维持一定的时间，促使其胶原产生，我们的治疗是胶原变的更有顺序，促使其修复。
筋膜排列不好的地方，也是最容易受伤的地方！
肱二头肌肌腱的触诊必须外旋前臂。
尺神经的卡压是不存在的，唯一被卡压的神经只有坐骨神经，外界应力使该部位产生胶原蛋白，进而发生纤维化。如果我们滑动尺神经，所有的组织在一起运动，合理触诊神经，促进成纤维细胞产生，我们的治疗是去除排列错误的胶原，越早治疗越早去除排列错误的胶原纤维，否则，很难去除胶原纤维。
髂前上棘和髂前下肌肌肉的起止
颈部肌肉：（由浅入深）斜方肌-肩胛提肌-斜角肌（斜角肌前中之间会有比较硬的是臂丛神经（不能动），在其中间位置，改变不同的方向，头向后是前中斜角肌，再向前是胸所乳头肌，必须通过不同方式去触诊。
肩胛下肌：触诊动作要慢，不能来回戳，如何确定自己摸到的是肩胛下肌，只有摸到肩胛窝，才是正确的，创造张力不能太大，冷冻肩也叫斑痕性关节炎。
2016.06.12
神经肌肉障碍：
神经性紧张（而不是机械性方法导致）：中枢神经系统问题导致肌肉紧张，表现整块肌肉处于紧张状态，周围组织无法分开，一起活动。比如肱二头肌，前臂屈曲内旋，当你让他伸肘，也是紧张的，一起活动或卡在某一处，对软组织技术反应不敏感。从中枢解决，软组织方法解决粘连。有不是神经系统的问题表现类似中枢神经系统的问题，比如冷冻肩是因为肩胛下肌的紧张，滑膜部位结缔组织增生粘连；还有腘绳肌紧张也不是神经系统的问题，但反应很像中枢神经的问题。
机械性紧张：在一个角度处于紧张状态，而从另一个角度不处于紧张状态，必须从动态位去触诊。治疗的是动作而不是结构，结缔组织存在于浅深各层筋膜之中，我们加压改变不明显，但给拉力就会改善。
生物流，对于烧伤的病人，比如三度，治疗参照机械性肌张力增高。利于方向和动作去寻找紧张或动作受限，只需向相反的做相对运动，给张力并保持，按住浅表层肌肤，让深层筋膜产生运动，对于各部位的处理，方法一样。白天呼吸无障碍，晚上呼吸有障碍，与睡姿、腹腔内物上移有关。
生物流动：是指人体组织都在一起运动。
力是细胞的语言，力对细胞的影响，细胞受到外力刺激，传递到细胞核，两个细胞之间由链接蛋白链接，从胶原蛋白到细胞的层面。力对结缔组织的影响，只用手法来治疗是不够的，如肌腱炎单纯用手法是不够的，但针对原因去处理，提高组织内部负荷去处理，触诊所治疗外，回家后继续治疗
PAIL说：在特定的关节角度下增大关节角度，增加功能活动度，使用的是等长收缩（等张收缩：向心和离心），等速收缩（自然状态）。
一般先使用等长收缩-在使用向心收缩，当一人有疼痛，一般只表现某一角受限或有问题，等长收缩能增大关节角度、刺激较轻、能做到降低炎症反应。等长收缩只需10-20%的力相互对抗，用足够长的时间去对抗（10-15mm），建议病人回家自己做对抗练习。不首先使用向心收缩，是避免错过某些部位的漏诊，其作用等同于手法治疗。
两条腿外展都可以达到90度，为什么劈叉达不到180度，是因为神经控制系统为了保护自己不使受伤，但是通过练习，是可以实现的。冻结肩通过增加或减小角度的方法，来实现改善关节的活动度，改善功能。
深蹲膝关节不能超过脚尖，只要有能力也可以做各种角度的的练习。
regressing（等长收缩减小角度）：与神经保护机制：受伤保护性收缩，产生的牵张反射，是神经问题不是肌肉问题，提高训练可以实现角度的增大。
跟腱断裂（部分）：从手术中走出来的，给患者穿跖屈位的靴子，最大跖屈是断裂的两端接近，成纤维细胞起作用，产生胶原进行修复，每隔10-15天调整减小跖屈角度，促使愈合。训练利用逐渐增加或减小角度的方法，使之改善杂乱排列的胶原蛋白重新排列，6周后与手术的结果是一样的，1年后比手术效果更有优势。（修复的炎症阶段产生的修复是非常脆弱的，保持自然的修复，前15-20天不能去掉支具）。
内外部负荷大于组织的承受能力的时候，产生损伤。
炎症期增加负荷使受伤加重。练习要具备功能性，不同角度的渐进性练习，训练练习是为了再次受伤，在什么情况下增加什么负荷去增加训练的难度。结缔组织也需要负荷练习，其与骨骼肌变化一致，骨骼也需要压力来保持刺激，否则会产生骨质疏松。
增大或减小角度的抗阻训练，也可以作为家庭作业让患者在家练习。
动态系统理论：数学理论用不同的公式来描述人体动作或功能，复杂动作的自由度较小，动作功能越好自由度越小。一个关节在不同的角度做同样的的动作，差异性越小犯错的几率越低，自由度不好的情况下，就会出错，当关节出现问题，在该部位做错的几率就越大
治疗尽可能使用不同的方式不同角度去完成同一个动作，减小犯错几率，在薄弱环节上加强训练，使之完成各种动作功能。
稳定性
稳定与灵活是相对而言。
相对稳定会相对不灵活。
灵活性=柔韧性 力量。灵活不一定有力量，不一定稳定。一般的灵活性练习会加重损伤，练习需要评估，如髋关机灵活性不足，膝、腰会受伤，关节的相互依存，相互配合，每一个关节功能非常好。脊柱关节的协同作用，就是最好的例子。如下：
L4运动状态不稳定，左髋关节受限所产生的代偿出现了腰痛。会向相邻发展，伤痛会向上延伸：L4-L3-L2……
动足大拇指可以练习到足弓深层肌肉的训练。
髋关节灵活性训练，必须在髋膝90度角度下进行，包括后面的腿髋关节也要达到90度。根据完成情况，进行进阶练习。在基本90、90的情况下，逐渐增加动作的难度进行练习。不能只做一种训练，必须做不同方向、角度的练习。
力是细胞的语言，动作是我们所说工具？
外侧脚趾的训练，脚趾抓鞋，脚趾夹笔不能翻转，每个脚趾张开外展，脚趾抓物（毛巾），教会病人，回家作业，动作进阶，被抓毛巾上面置放重物。
踝关节的闭式训练，下蹲旋转，上下楼梯，在不同时间给与不同训练，可以进行单趾练习。
还可以做站立位身体最大限度前倾，拉伸后表链。
我们训练可以：
1.教会身体如何扩大关节幅度；
2.教会神经如何控制新货的幅度；
3.一步步加强关节的结缔组织力量，提高负重能力；
4.教会中枢神经如何把关节末端的活动范围与越来越复杂的动作模式相结合。
利用治疗原则，一方面治疗，一方面训练。如趾长屈肌紧张，的触诊与治疗，练习越多越容易触到紧张的趾长屈肌。足球教练足内侧茧子多，代表该处高张力，训练一是躺着做，二是站着做，直腿屈腿的练习，逐渐增加难度。
上午问题T12-L1压缩性骨折导致下肢高张力，一是躺下通过旋转骨盆练习，二是通过站立位的工作训练。进阶进行两个90度练习。
神经根性颈椎病：
是在训练时出现的，医生建议手术，C5-7显示椎间盘问题，但肌电图显示是感性问题，触诊颈项部肌群紧张，存在的问题是综合性问题。先处理周围肌群：斜角肌-胸小肌等。
岗下肌与小圆肌之间进行松解后，然后做增加角度或减小角度练习。
我们没有问病史，也没做评估，回过头来问病史，做评估，在处理，处理肩胛下肌：手伸到肩胛下窝，松解肩胛下肌。
找到薄弱环节在家练习，来加强我们治疗的效果……
眼见不一定为实，触诊很重要！
这是上午L4灵活性差的病人：
腰椎灵活性训练：仰卧位触诊处理
练习有问题的保持强化，一个一个去做，逐节去引导让其活动，在放松的情况下进行，避免代偿。再进行四足位训练：
只有在腰椎活动度大开，才看做其他方面的练习，如拱桥。
评估：未做全面的评估，只是做了灵活性训练。
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