医者运用视觉,对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的地观察,以了解健康或疾病状态,称为望诊。
望诊是门大学问,需要具备多学科的学问,如能将中国相学运用到中医望诊中来更能如虎添翼。临床中总感到许多疾病有时凭直觉是一望既知的,“望而知之谓之神”望神、察色、观形,在中医诊断学上占有重要之位置,中医望诊自《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等医著中就记载有关望诊的资料,清·汪宏1875年撰《望诊遵经》系统总结了历代望诊的文献,是我国现存最早的内容详实的望诊专著,使望诊逐渐走向规范化。详细论述了望诊的基本原则和纲领,包括望诊的时间、心境、明堂周身部位、明堂六部及面貌、五官、五色等与五脏的关系和主病提纲,还有四时、五方、气质、老少、居养等与望诊的关系;从眼、口、舌、唇、齿、鼻、耳、须发、头、面、腹、背、手、足、毫毛腠理、尺肤、皮、肉等部位的形、色和汗、血、便、溺的稀稠、有无来分析、比较,以辨别疾病的表里、虚实、寒热、阴阳,并预计其顺逆安危。《望诊遵经》立论有据,依遵经义,内容丰富,既有前人经验,又有个人临证体会。现今更有众多有学术价值的,有关望诊的诊断学专著。多年来我亦比较注重望诊的学习与探索 ,现摘录整理望诊内容如下:
整体望诊是通过观察全身的神、色、形、态变化来了解疾病情况。舌诊和面部色诊虽属头面五官,但因舌象、面色反映内脏病变较为准确。实用价值较高,本文重点简要介绍望神及面色诊、舌诊独特的中医传统诊法。
望神是望诊的主要内容之一,神是生命活动的总称,形神兼备是一个正常人所具有的。它通过目光神态、面部表情、形体动作、语言气息、反应能力等表现出来。其概念有广义和狭义之分:广义的神,是指整个人体生命活动的外在表现,可以说神就是生命;狭义的神,乃指人的精神活动,可以说神就是精神。望神应包括这两方面的内容。
神是以精气为物质基础的一种机能,是五脏所生之外荣。望神可以了解五脏精气的盛衰和病情轻重与预后。望神应重点观察病人的精神、意识、面目表情、形体动作、反应能力等尤应重视眼神的变化。望神的内容包括得神、失神、假神,此外神气不足、神志异常等等也应属于望神的内容。
得神又称有神,是精充气足神旺的表现;在病中,则虽病而正气未伤,是病轻的表现,预后良好。得神的表现是:神志清楚,语言清晰,面色荣润含蓄,表情丰富自然;目光明亮,精彩内含;反应灵敏,动作灵活,体态自如;呼吸平稳,肌肉不削。
失神又称无神,是精损气亏神衰的表现。病至此,已属重笃,预后不良。失神的表现是:精神萎靡,言语不清,或神昏谚语,循衣摸床,撮空理线,或卒倒而目闭口开;面色晦暗,表情淡漠或呆板;目暗睛迷,蝉神呆滞;反应迟钝,动作失灵,强迫体位;呼吸气微或喘;周身大肉已脱。
假神是垂危患者出现的精神暂时好转的假象,是临科的预兆,并非佳兆。假神的表现是:久病重病之人,本已失神,但突然精神转佳,目光转亮,言语不休,想见亲人;或病至语声低微断续,忽而响亮起来;或原来面色晦暗,突然颧赤如妆;或本来毫无食欲,忽然食欲增强。
假神与病情好转的区别在于:假神的出现比较突然,其“好转”与整个病情不相符,只是局部的和暂时的。由无神转为有神,是整个病情的好转,有一个逐渐变化的过程。
假神之所以出现,是由于精气衰竭已极,阴不敛阳,阳虚无所依附而外越,以致暴露出一时“好转”的假象。这是阴阳即将离绝的危候,古人比做“残灯复明”、“回光反照”。
神气不足是轻度失神的表现,与失神状态只是程度上的区别。它介于有神和无神之间,常见于虚证患者,所以更为多见。神气不足的临床表现是:精神不振,健忘困倦,声低懒言,怠惰乏力,动作迟缓等等。多属心脾两亏,或肾阳不足。
神志异常也是失神的一种表现,但与精气衰竭的失神则有本质上的不同。一般包括烦躁不安,以及癫、狂、病等。这些都是由特殊的病机和发病规律所决定的,其失神表现并不一定意味着病情的严重性。烦燥不安,即指心中烦热不安,手足躁扰不宁的症状。烦与燥不同,烦为自觉症状,如烦恼,燥为他觉症状,如躁狂、躁动等。多与心经有火有关。可见于邪热内郁、痰火扰心、阴虚火旺等证。癫病表现为淡漠寡言,闷闷不乐,精神痴呆,喃喃自语,或哭笑无常,多由痰气郁结,阻蔽神明所致,亦有神不守舍,心脾两虚者。狂病多表现为疯狂怒骂,打人毁物,妄行不休,少卧不饥,甚则登高而歌,弃衣而走。多因肝郁化火,痰火上扰神明所致。痫病表现为突然昏倒,口吐涎沫,四肢抽搐,醒后如常。多由肝风挟痰,上窜蒙蔽清窍,或属痰火扰心,引动肝风。
正常人的面色红润光泽,表现人体气血充盈、脏腑功能旺盛。病人的面色由于疾病的原因可使皮肤发生异常变化,称为“病色”,病色一般分为青、赤、黄、白、黑五种。
主寒证、痛证、瘀血证、小儿惊风和肝病。表明经脉瘀阻、气血不通。
主热证。是血液充盈于皮肤脉络的表现。当人体热盛时,血液运行加快,面红赤。满面通红者属实热证,慢性病中出现两颧嫩红,常有低热、自己感觉发热则属虚热证。久病病人,面色苍白时红时消,属真寒假热危重证。
主湿证、虚证。面色淡黄无光泽是脾胃气虚,气血不足所致。面色黄如桔皮,眼白发黄为湿证。面色黄而消瘦者,多见于胃病虚热;黄而色淡者属胃病虚寒。
主虚寒证、血虚证。虚寒证面色白而浮肿。血虚证面白而消瘦。这是由于气血不足不能养荣机体的表现。面色突然苍白、出汗量多、四肢冷是阳气虚脱,或失血过多的急症。面部白斑或白点常见于肠道寄生虫的病人。
主肾虚证、寒证、痛证、瘀血证、水饮证。寒证、痛证、瘀血证由于肾阳虚衰,水饮不化,血行不畅,故面呈黑色。眼眶周围发黑为痰饮证。
望头部主要是观察头之外形、动态及头发的色质变化及脱落情况。以了解脑、肾的病变及气血的盛衰。
(1)望头形:小儿头形过大或过小,伴有智力低下者,多因先天不足,肾精亏虚。头形过大。可因脑积水引起。望小儿头部,尤须诊察颅囟。若小儿囟门凹陷,称为囟陷,是津液损伤,脑髓不足之虚证,囟门高突,称自填,多为热邪亢盛,见于脑髓有病;若小儿囟门迟迟不能闭合,称为解颅,是为肾气不足,发育不良的表现。无论大人或小儿,头摇不能自主者,皆为肝风内动之兆。
(2)望发:正常人发多浓密色黑而润泽,是肾气充盛的表现。发稀疏不长,是肾气亏虚。发黄干枯,久病落发,多为精血不足。若突然出现片状脱发,为血虚受风所致。青少年落发,多因肾虚或血热。青年白发,伴有健忘,腰膝酸软者,属肾虚;若无其他病象者,不属病态。小儿发结如穗,常见于疳积病。
面部的神色望诊,已于前述。这里专述面部外形变化。面肿,多见于水肿病。
腮肿,腮部一侧或两侧突然肿起,逐渐胀大,并且疼痛拒按,多兼咽喉肿痛或伴耳聋,多属温毒,见于痄腮。面部口眼歪斜,多属中风证。面呈惊怖貌,多见于小儿惊风,或狂犬病患者,面呈苦笑貌,见于破伤风病人。
望五官是对目、鼻、耳、唇、口、齿龈、咽喉等头部器官的望诊。诊察五官的异常变化,可以了解脏腑病变。
1.望目:望目主要望目的神、色、形、态。
(1)目神:人之两目有无神气,是望神的重点。凡视物清楚,精彩内含,神光充沛者,是眼有神;若白睛混浊,黑睛晦滞,失却精彩,浮光暴露,是眼无神。
(2)目色:如目毗赤,为心火;白睛赤为肺火;白睛现红络,为阴虚火旺;眼胞皮红肿湿烂为牌火;全目赤肿之眵,迎风流泪,为肝经风热。如目眵淡白是血亏。白睛变黄,是黄疸之征。目眶周围见黑色,为肾虚水泛之水饮病,或寒湿下注的带下病。
(3)目形目第微肿,状如卧蚕,是水肿初起,老年人下脸浮肿,多为肾气虚衰。目窝凹陷,是阴液耗损之征,或因精气衰竭所致。眼球空起而喘,为肺胀;眼突而预肿则为瘿肿。
(4)目态:目睛上视,不能转动,称戴眼反折,多见于惊风、痉厥或精脱神衰之重证。
横目斜视是肝风内动的表现。眼睑下垂,称“睑废”。双睑下垂,多为先天性睑废,属先天不足,脾肾双亏。单睑下垂或双睑下垂不一,多为后天性睑废,因脾气虚或外伤后气血不和,脉络失于宣通所致。瞳仁扩大,多属肾精耗竭,为濒死危象。
2.望鼻:望鼻主要是审察鼻之颜色、外形及其分泌物等变化。
(1)鼻之色泽:鼻色明润,是胃气未伤或病后胃气来复的表现。鼻头色赤,是肺热之征;色白是气虚血少多征;色黄是里有湿热;色青多为腹中痛;以微黑是有水气内停。
鼻头枯槁,是脾胃虚衰,胃气不能上荣之候。鼻孔干燥,为阴虚内热,或燥邪犯肺;若鼻燥衄血,多因阳亢于上所致。
(2)鼻之形态:鼻头或鼻同色红,生有丘疹者,多为酒糟鼻。因胃火熏肺,血壅肺络所致。鼻孔内赘生小肉,撑塞鼻孔,气息难通,称为鼻痔,多由肺经风热凝滞而成。鼻翼煽动频繁呼吸喘促者,称为“鼻煽”。如久病鼻煽,是肺肾精气虚衰之危证;新病鼻煽,多为肺热。
(3)鼻之分泌物:鼻流清涕,为外感风寒;鼻流浊涕,为外感风热;鼻流浊涕而腥臭,是鼻渊,多因外感风热或胆经蕴热所致。
3.望耳:望耳应注意耳的色泽、形态及耳内的情况。
(1)耳廓诸部位候脏腑:
耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系,其分布大致象一个在子宫内倒置的胎儿,头颅在下,臂足在上。当身体的某部有了病变时,在耳廓的某些相应部位,就可能出现充血、变色、丘疹、水泡、脱屑、糜料或明显的压痛等病理改变,可供诊断时参考。
(2)耳之色泽:正常耳部色泽微黄而红润。全耳色白多属寒证;色青而黑多主痛证;耳轮焦黑干枯,是肾精亏极,精不上荣所致;耳背有红络,耳根发凉,多是麻诊先兆。耳部色泽总以红润为佳,如见黄、白、青、黑色,都属病象。
(3)耳之形态:正常人耳部肉厚而润泽,是先天肾气充足之象。若耳廓厚大,是形盛;耳廓薄小,乃形亏。耳肿大是邪气实;耳瘦削为正气虚。耳薄而红或黑,属肾精亏损。耳轮焦干多见于下消证。耳轮甲错多见于久病血瘀。耳轮萎缩是肾气竭绝之危候。
4)耳内病变:耳内流脓,是为脓耳。由肝胆湿热,蕴结日久所致。耳内长出小肉,其形如羊奶头者,称为“耳痔”或如枣核,胬出耳外,触之疼痛者,是为“耳挺”。皆因肝经郁火,或肾经相火,胃火郁结而成。
4.望口与唇:望唇要注意观察唇口的色泽和动态变化。
(l)察唇:唇部色诊的临床意义与望面色同,但因唇粘膜薄而透明,故其色泽较之面色更为明显。唇以红而鲜润为正常。若唇色深红,属实、属热;唇色淡红多虚、多寒;唇色深红而干焦者,为热极伤津;唇色嫩红为阴虚火旺;唇色淡白,多属气血两虚;唇色青紫者常为阳气虚衰,血行郁滞的表现。嘴唇干枯皱裂,是津液已伤,唇失滋润。唇口糜烂,多由脾胃积热,热邪灼伤。唇内溃烂,其色淡红,为虚火上炎。唇边生疮,红肿疼痛,为心脾积热。
(2)望口:望口须注意口之形态:口噤:口闭而难张。如口闭不语,兼四肢抽搐,多为痉病或惊风;如兼半身不遂者,为中风人脏之重证。口撮:上下口唇紧聚之形。常见于小儿脐风或成人破伤风。口僻:口角或左或右喝斜之状,为中风证。口张:口开而不闭。如口张而气但出不返者,是肺气将绝之候。
5.望齿与龈:望齿龈应注意其色泽、形态和润燥的变化。
(1)望齿:牙齿不润泽,是津液未伤。牙齿干燥,是胃津受伤;齿燥如石,是胃肠热极,津液大伤;齿燥如枯骨肾精枯竭,不能上荣于齿的表现,牙齿松动稀疏,齿根外露,多属肾虚或虚火上炎。病中咬牙龄齿是肝风内动之征。睡中龄齿,多为胃热或虫积。牙齿有洞腐臭,多为龋齿,欲称“虫牙”。
(2)察龈:龈红而润泽是为正常。如龈色淡白,是血虚不荣;红肿或兼出血多属胃火上炎。龈微红,微肿而不痛,或兼齿缝出血者,多属肾阴不足,虚火上炎;龈色淡白而不肿痛,齿缝出血者,为脾虚不能摄血。牙龈腐烂,流腐臭血水者,是牙疳病。
6.望咽喉:咽喉疾患的症状较多,这里仅介绍一般望而可及的内容。如咽喉红肿而痛,多属肺胃积热;红肿而溃烂,有黄白腐点是热毒深极;若鲜红娇嫩,肿痛不甚者,是阴虚火旺。
如咽部两侧红肿突起如乳突,称乳蛾,是肺胃热盛,外感风邪凝结而成。如咽间有灰白色假膜,擦之不去,重擦出血,随即复生者,是白喉,因其有传染性,故又称“疫喉”。
主要是诊察手足、掌腕、指趾等部位的形态色泽变化。主要介绍手诊方法:
看手掌色泽。黄种人健康掌色以红黄隐隐为主色调,以下为异常:青色,提示淤血性疾病;双掌红色,多有热证,大小鱼际红色加深,是高血压或肝硬化的征象,若短期内红色加重,常是脑出血的危险信号;白色,常表示气血不足;红白点布满整个掌面,提示消化功能障碍或内分泌失调;有黑褐色者,可能是恶性病的征兆。
五指论长度。拇指应至食指第三节的一半,不及,提示其人易动肝火;食指以达中指第一指节一半为度,短小者往往脾胃不佳;中指低于无名指和食指之人易患心脏疾患,而过长则常见于腰痛;无名指短于食指可能心脑功能不佳;小指长度以达到无名指第二指节横纹为标准,不及,提示生殖功能较差,倘小指的起始位置较低,而总长标准,仍属正常。
观指甲形色。色青,代表心脏功能差,缺氧、淤血;色过红,提示热证;黄甲多预示消化系统疾病;甲色白常营养不良,若甲面生白斑,提示肠道寄生虫病;黑甲表示较严重的心血淤阻,若拇指甲面上出现一条不凸纵行黑纹,常有血脂升高,是动脉硬化的先兆。
指纹,是浮露于小儿两手食指掌侧前缘的脉络。观察小儿指纹形色变化来诊察疾病的方法,称为“指纹诊法”,仅适用于三岁以下的幼儿。指纹是手太阴肺经的一个分支,故与诊寸口脉意义相似。
指纹分“风”、“气”、“命”三关,即食指近掌部的第一节为“风关”,第二节为“气关”,第三节为“命关”。
(一)望指纹的方法
将患儿抱到向光处,医者用左手的食指和拇指握住患儿食指末端,以右手大拇指在其食指掌侧,从命关向气关、风关直推几次,用力要适当,使指纹更为明显,便于观察。
(二)望指纹的临床意义
正常指纹,络脉色泽浅红兼紫,隐隐于风关之内,大多不浮露,甚至不明显,多是斜形、单枝、粗细适中。
1。纹位变化--三关测轻重:纹位是指纹出现的部位。
根据指纹在手指三关中出现的部位,以测邪气的浅深,病情的轻重。指纹显于风关附近者,表示邪浅,病轻;指纹过风关至气关者,为邪已深入,病情较重;指纹过气关达命关者,是邪陷病深之兆;若指纹透过风、气、命三关,一直延伸到指甲端者,是所谓“透关射甲”,揭示病情危重。
2。纹色变化--红紫辨寒热:纹色的变化,主要有红、紫、青、黑、白紫色的变化。
纹色鲜红多属外感风寒。纹色紫红,多主热证。纹色青,主风证或痛证;纹色青紫或紫黑色,是血络闭郁;纹色淡白,多属脾虚。
3。纹形变化--浮沉分表里,淡滞定虚实:纹形,即指纹的浅、深、细、粗等变化。
如指纹浮而明显的,主病在表;沉隐不显的,主病在里。纹细而色浅淡的,多属虚证;纹粗而色浓滞的,多属实证。
总之,望小儿指纹的要点就是:浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重,纹形色相参,留神仔细看。手是人体全息的局部缩影,通过手诊常可发现机体异常。事实上,我们也能够通过对手进行局部操作(如针灸、按摩等),达到强身健体和辅助治疗的目的。其中最易行的便是“击掌”。动作要领是肩、肘、腕、指等关节放松,用左手(或右手)手掌多部位拍打另一只手手掌及手背,每天5—10分钟,强身健体。
望舌又叫舌诊,是通过察看舌质和舌态的形态、色泽、润燥等方面的变化测知病情变化的一种独具特色的诊法,以望舌为主,还包括舌觉(味觉)诊法之问诊与扪擦揩刮之切诊。望舌是通过观察舌象进行诊断的一种望诊方法之一。舌象是由舌质和舌苔两部分的色泽形态所构成的形象。望舌属五官的内容之一。但其内容非常丰富,至今已发展成为专门的舌诊,故另立一节阐述。
舌与内脏的联系,主要是通过经脉的循行来实现的。据《内经》记载,心、肝、脾、肾等脏及膀胱,三焦、胃等腑均通过经脉、经别或经筋与舌直接联系。至于肺、小肠、大肠、胆等,虽与舌无直接联系,但手足太阴相配,手足太阳相配,手足少阳相配,手足阳明相配,故肺、小肠、胆、大肠之经气,亦可间接通于舌。所以说,舌不仅是心之苗窍,脾之外候,而且是五脏六腑之外候。在生理上,脏腑的精气可通过经脉联系上达于舌,发挥其营养舌体并维持舌的正常功能活动。在病理上,脏腑的病变,也必须影响精气的变化而反映于舌。
从生物全息律的观点来看,任何局部都近似于整体的缩影,舌也不例外,故前人有舌体应内脏部位之说。其基本规律是:上以候上,中以候右,下以候下。具体划分法有下列三种。
l.以脏腑分属诊舌部位
心肺居上,放以舌尖主心肺;脾胃居中,故以舌中部主脾胃;肾位于下,故以舌根部来主肾;肝胆居躯体之侧,故以舌边主肝胆,左边属肝,右边属胆。这种说法,一般用于内伤杂病。
2.以三焦分属诊舌部位
以三焦位置上下次序来分属诊舌部位,舌尖主上焦,舌中部主中焦,舌根部主下焦。这种分法多用于外感病变。
3.以胃脘分属诊舌部位
以舌尖部主上脘,舌中部主中脘,舌根部主下脘。这种分法,常用于胃肠病变。
以舌的各部分候脏腑,这是目前研究生物全息律的课题之一,虽说法不一,但都有参考价值,临床诊断上,可结合舌质舌苔的诊察加以验证,但必四诊合参,综合判断,不可过于机械拘泥。
望舌内容可分为望舌质和舌苔两部分。舌质又称舌体,是舌的肌肉和脉络等组织。望舌质又分为望神、色、形、态四方面。舌苔是舌体上附着的一层苔状物,望舌苔可分望苔色望苔质两方面。
正常舌象,简称“淡红舌、薄白苔”。具体说,其舌体柔软,运动灵活自如,颜色淡红而红活鲜明;其胖瘦老嫩大小适中,无异常形态;舌苔薄白润泽,颗粒均匀,薄薄地铺于舌面,揩之不去,其下有根与舌质如同一体,干湿适中,不粘不腻等。总之,将舌质、舌苔各基本因素的正常表现综合起来,便是正常舌象。
1.望舌质
(1)舌神:舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法,关键在于辨荣枯。荣者,荣润而有光彩,表现为舌的运动灵活,舌色红润,鲜明光泽、富有生气,是谓有神,虽病亦属善候。枯者,枯晦而无光彩,表现为舌的运动不灵,舌质干枯,晦暗无光,是谓无神,属凶险恶候。可见舌神之有无,反映了脏腑、气血、津液之盛衰,关系到疾病预后的吉凶。
(2)舌色:色,即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。除淡红色为正常舌色外,其余都是主病之色。
①淡红舌:舌色白里透红,不深不浅,淡红适中,此乃气血上荣之表现,说明心气充足,阳气布化,故为正常舌色。
②淡白舌:舌色较淡红舌浅淡,甚至全无血色,称为淡白舌。由于阳虚生化阴血的功能减退,推动血液运行之力亦减弱,以致血液不能营运于舌中,故舌色浅淡而白。所以此舌主虚寒或气血双亏。
③红舌:舌色鲜红,较淡红舌为深,称为红舌。因热盛致气血沸涌、舌体脉络充盈,则舌色鲜红,故主热证。可见于实证,或虚热证。
④绛舌:绛为深红色,较红舌颜色更深浓之舌。称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病为热入营血。在内伤杂病,为阴虚火旺。
⑤紫舌:紫舌总由血液运行不畅,瘀滞所致。故紫舌主病,不外寒热之分。热盛伤津,气血壅滞,多表现为绛紫而干枯少津。寒凝血瘀或阳虚生寒,舌淡紫或青紫湿润。
③青舌:舌色如皮肤暴露之“青筋”,全无红色,称为青舌,古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛,阳气郁而不宣,血液凝而瘀滞,故舌色发青。主寒凝阳郁,或阳虚寒凝,或内有瘀血。
(3)舌形:是指舌体的形状,包括老嫩、胖瘦,胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。
①苍老舌:舌质纹理粗糙,形色坚敛,谓苍老舌。不论舌色苔色如何,舌质苍老者都属实证。
②娇嫩舌:舌质纹理细腻,其色娇嫩,其形多浮胖,称为娇嫩舌,多主虚证。
③胀大舌:分胖大和肿胀。舌体较正常舌大,甚至伸舌满口,或有齿痕,称胖大舌。舌体肿大,胀塞满口,不能缩回闭口,称肿胀舌,胖大舌。多因水饮痰湿阻滞所致。肿胀舌,多因热毒、酒毒致气血上壅,致舌体肿胀,多主热证或中毒病证。
④瘦薄:舌体瘦小枯薄者,称为瘦薄舌。总由气血阴液不足,不能充盈舌体所致。主气血两虚或阴虚火旺。
⑤芒刺:舌面上有软刺(即舌乳头),是正常状态,若舌面软刺增大,高起如刺,摸之刺手,称为芒刺舌。多因邪热亢盛所致。芒刺越多,邪热愈甚。根据芒刺出现的部位,可分辨热在内脏,如舌尖有芒刺,多为心火亢盛;舌边有芒刺,多属肝胆火盛;舌中有芒刺,主胃肠热盛。
③裂纹:舌面上有裂沟,而裂沟中无舌苔覆盖者,称裂纹舌。多因精血亏损,津液耗伤、舌体失养所致。故多主精血亏损。此外,健康人中大约有0。5%的人在舌面上有纵横向深沟,称先天性舌裂,其裂纹中多有舌苔覆盖,身体无其它不适,与裂纹舌不同。
①齿痕:舌体边缘有牙齿压印的痕迹,故称齿痕舌。其成因多由脾虚不能过化水湿,以致温阻于舌而舌体胖大,受齿列挤压而形成齿痕。所以齿痕常与胖嫩舌同见,主脾虚或湿盛。
(4)舌态:指舌体运动时的状态。正常舌态是舌体活动灵敏,伸缩自如,病理舌态有强硬、疲软、舌纵、短缩、麻痹、颤动、歪斜、吐弄等。
①强硬:舌体板硬强直,运动不灵,以致语言着涩不清,称为强硬舌。多因热扰心神、舌无所主或高热伤阴、筋脉失养,或痰阻舌络所致。多见于热入心包,高热伤津,痰浊内阻、中风或中风先兆等证。
②痿软:舌体软弱、无力屈伸,痿废不灵,称为痿软舌。多因气血虚极,阴液失养筋脉所致。可见于气血俱虚,热灼津伤,阴亏已极等证。
③舌纵:舌伸出口外,内收困难,或不能回缩,称为舌纵。总由舌之肌肉经筋舒纵所致。可见于实热内盛,痰火扰心及气虚证。
④短缩:舌体紧缩而不能伸长,称为短缩舌。可因寒凝筋脉,舌收引挛缩;内阻痰湿,引动肝风,风邪挟痰,梗阻舌根;热盛伤津,筋脉拘挛;气血俱虚,舌体失于濡养温煦所致。无论因虚因实,皆属危重征候。
⑤麻痹:舌有麻木感而运动不灵的,叫舌麻痹。多因营血不能上营于舌而致。若无故舌麻,时作时止,是心血虚;若舌麻而时发颤动,或有中风症状,是肝风内动之候。
③颤动:舌体振颤抖动,不能自主,称为颤动舌。多因气血两虚,筋脉失养或热极伤津而生风所致。可见于血虚生风及热极生风等证。
⑤歪斜:伸舌偏斜一侧,舌体不正,称为歪斜舌。多因风邪中络,或风痰阻络所致,也有风中脏腑者,但总因一侧经络、经筋受阻,病侧舌肌弛缓,故向健侧偏斜。多见于中风证或中风先兆。
③吐弄:舌常伸出口外者为“吐舌”;舌不停舐上下左右口唇,或舌微出口外,立即收回,皆称为“弄舌”。二者合称为吐弄舌,皆因心、脾二经有热,灼伤津液,以致筋脉紧缩频频动摇。弄舌常见于小儿智能发育不全。
2.望舌苔
正常的舌苔是由胃气上蒸所生,故胃气的盛衰,可从舌苦的变化上反映出来。病理舌苔的形成,一是胃气夹饮食积滞之浊气上升而生;一是邪气上升而形成。望舌苔,应注意苔质和苔色两方面的变化。
(l)苔质;苔质指舌苔的形质。包括舌苦的的厚薄、润燥、糙粘、腐腻、剥落、有根无根等变化。
①厚薄:厚薄以“见底”和“不见底”为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底,即为薄苔。由胃气所生,属正常舌苔,有病见之,多为疾病初起或病邪在表,病情较轻。不能透过舌苔见到舌质的为不见底,即是厚苔。多为病邪入里,或胃肠积滞,病情较重。舌苔由薄而增厚,多为正不胜邪,病邪由表传里,病情由轻转重,为病势发展的表现;舌苔由厚变薄,多为正气来复,内郁之邪得以消散外达,病情由重转轻,病势退却的表现。
②润燥:舌面润泽,干湿适中,是润苔。表示津液未伤;若水液过多,扪之湿而滑利,甚至伸舌涎流欲滴,为滑苔。是有湿有寒的反映,多见于阳虚而痰饮水湿内停之证。若望之干枯。扪之无津,为燥苔,由津液不能上承所致。多见于热盛伤津、阴液不足,阳虚水不化津,燥气伤肺等证。舌苔由润变燥,多为燥邪伤津,或热甚耗津,表示病情加重;舌苦由燥变润,多为燥热渐退,津液渐复,说明病情好转。
③腐腻:苔厚而颗粒粗大疏松,形如豆腐渣堆积舌面,揩之可去,称为“腐苔”。因体内阳热有余,蒸腾胃中腐浊之气上泛而成,常见于痰浊、食积,且有胃肠郁热之证。苔质颗粒细腻致密,揩之不去,刮之不脱,上面罩一层不同腻状粘液,称为“腻苔”多困脾失健运,湿浊内盛,阳气被阴邪所抑制而造成,多见于痰饮、湿浊内停等证。
④剥落:患者舌本有苔,忽然全部或部分剥脱,剥处见底,称剥落苔。若全部剥脱,不生新苔,光洁如镜,称镜面舌、光滑舌。由于胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。无论何色,皆属胃气将绝之危候。若舌苔剥脱不全,剥处光滑,余处斑斑驳驳地残存舌苔,称花剥苔,是胃之气阴两伤所致。舌苔从有到无,是胃的气阴不足,正气渐衰的表现;但舌苔剥落之后,复生薄白之苔,乃邪去正胜,胃气渐复之佳兆。值得注意的是,无论舌苔的增长或消退,都以逐渐转变为佳,倘使舌苔骤长骤退,多为病情暴变征象。
⑤有根苔与无根苔:无论苔之厚薄,若紧贴舌面,似从舌里生出者是为有根苔,又叫真苔;若苔不着实,似浮涂舌上,刮之即去,非如舌上生出者,称为无根苔,又叫假苔。有根苔表示病邪虽盛,但胃气未衰;无根苔表示胃气已衰。
总之,观察舌苔的厚薄可知病的深浅;舌苔的润燥,可知津液的盈亏;舌苔的腐腻,可知湿浊等情况;舌苔的剥落和有根、无根,可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等。
(2)苔色:苔色,即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苦和灰、黑四类及兼色变化,由于苔色与病邪性质有关。所以观察苔色可以了解疾病的性质。
(1)白苔:一般常见于表证、寒证。由于外感邪气尚未传里,舌苔往往无明显变化,仍为正常之薄白苔。若舌淡苔白而湿润,常是里寒证或寒湿证。但在特殊情况下,白苔也主热证。如舌上满布白苔,如白粉堆积,扪之不燥,为“积粉苔”是由外感秽浊不正之气,毒热内盛所致。常见于温疫或内痈。再如苔白燥裂如砂石,扪之粗糙,称“糙裂苔”,皆因湿病化热迅速,内热暴起,津液暴伤,苔尚未转黄而里热已炽,常见于温病或误服温补之药。
(2)黄苔:一般主里证、热证。由于热邪熏灼,所以苔现黄色。淡黄热轻,深黄热重,焦黄热结。外感病,苔由白转黄,为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄,为外感风热表证或风寒化热。或舌淡胖嫩,苔黄滑润者,多是阳虚水湿不化。
(3)灰苔:灰苔即浅黑色。常由白苔晦暗转化而来,也可与黄苔同时并见。主里证,常见于里热证,也见于寒温证。苔灰而干,多属热炽伤津,可见外感热病,或阴虚火旺,常见于内伤染病。苔灰而润,见于痰饮内停,或为寒湿内阻。
(4)黑苔:黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来,一般来讲,所主病证无论寒热,多属危重。 苔色越黑,病情越重。如苔黑而燥裂,甚则生芒刺,为热极津枯;苔黑而燥,一见于舌中者,是肠燥屎结,或胃将败坏之兆;见于舌根部,是下焦热甚;见于舌尖者,是心火自焚;苔黑而滑润,舌质淡白,为阴寒内盛,水湿不化;苔黑而粘腻,为痰湿内阻。
3.舌质与舌苔的综合诊察
疾病的发展过程,是一个复杂的整体性变化过程,因此在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病时,还应同时分析舌质和舌苔的相互关系。一般认为察舌质重在辨正气的虚实,当然也包括邪气的性质;察舌苔重在辨邪气的浅深与性质,当然也包括胃气之存亡。从二者的联系而言,必须合参才认识全面,无论二者单独变化还是同时变化,都应综合诊察。在一般情况下,舌质与舌苔变化是一致的,其主病往往是各自主病的综合。如里实热证,多见舌红苔黄而干;里虚寒证多舌淡苔白而润。这是学习舌诊的执简驭繁的要领,但是也有二者变化不一致的时候,故更需四诊合参,综合评判。如苔白虽主寒主湿,但若红绛舌兼白干苔,则属燥热伤津,由于燥气化火迅速,苔色尚未转黄,便已入营;再如白厚积粉苔,亦主邪热炽盛,并不主寒;灰黑苔可属热证,亦可属寒证,须结合舌质润燥来辨。有时二者主病是矛盾的,但亦需合看。如红绛色白滑腻苔,在外感属营分有热,气分有湿;在内伤为阴虚火旺,又有痰浊食积。可见学习时可分别掌握,运用时必综合诊察。
望舌要获得准确的结果,必须讲究方式方法,注意一些问题,兹分述如下:
1.伸舌姿势:望舌时要求患者把舌伸出口外,充分暴露舌体。口要尽量张开,伸舌要自然放松,毫不用力,舌面应平展舒张,舌尖自然垂向下唇。
2.顺序:望舌应循一定顺序进行,一般先看舌苔,后看舌质,按舌尖、舌边、舌中、舌根的顺序进行。
3.光线:望舌应以充足而柔和的自然光线为好,面向光亮处,使光线直射口内,要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体,以免舌苔颜色产生假象。
4.饮食:饮食对舌象影响也很大;常使舌苔形、色发生变化。由于咀嚼食物反复磨擦,可使厚苔转薄;刚刚饮水,则使舌面湿润;过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物,常使舌色改变。此外,某些食物或药物会使舌苔染色,出现假象,称为“染苔”。这些都是因外界干扰导致的一时性虚假舌质或舌苔,与患者就诊时的病变并无直接联系,不能反应病变的本质。因此,临床遇到舌的苔质与病情不符,或舌苔突然发生变化时,应注意询问患者近期尤其是就诊前一段时间内的饮食,服药等情况。