第一条 为了进一步完善我市医疗保险体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西省城镇职工大额医疗补助暂行办法》的规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 大额医疗补助缴费标准为8元/人·月(含退休人员)。大额医疗补助费原则上由参保职工个人负担，单位代收代缴。参保职工个人负担确有困难的，单位可酌情补助。
第三条 大额医疗补助费用由医疗保险经办机构负责征收，缴财政专户统一管理。
参加基本医疗保险的单位应同时参加大额医疗补助保险。
第四条 参保单位必须在年检时一次性足额缴纳本单位参保职工一个参保年度的大额医疗补助费用，新参保单位必须在参保时一次性足额缴纳本单位参保职工参保当月至12月的大额医疗补助费用，未按时足额缴纳的，全体参保职工不得享受本年度大额医疗补助待遇。
第五条 大额医疗补助最高支付限额为6.2万元，主要用于解决以下费用：
（一）参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，6.2万元（不含基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分）以下的医疗费用；
（二）应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；
（三）部分普遍开展的高新技术项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；
（四）门诊大额慢性病应由医疗保险基金支付的费用；
（五）门诊特殊病应由医疗保险基金支付的费用；
（六）精神疾病在定点医疗机构、结核病在专科定点医疗机构住院所发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用。
第六条 精神疾病住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保职工自付20%，大额医疗补助支付80%（市内、转院及异地参保职工均执行此标准）。
第七条 结核病在专科定点医疗机构住院治疗，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用总额在4000（含4000）元以下的，参保职工自付25%，大额医疗补助支付75%；费用总额在4000-8000（含8000）元的，参保职工自付30%，大额医疗补助支付70%；费用总额在8000元以上的，参保职工自付35%，大额医疗补助支付65%（市内、转院及异地参保职工均执行此标准）。
第八条 参保职工在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用进入大额医疗补助部分按下表规定实行三方分担（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髋关节置换除外）：
医疗机构级别
患者自付
（%）
医疗机构承担（%）
大额医疗补助支付（%）
三级
8
20
72
二级
8
18
74
一级
8
16
76
参保职工转院在市外指定医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用进入大额医疗补助部分，参保职工负担10%，剩余部分由大额医疗补助支付（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髋关节置换除外）。
参保职工中的异地人员在异地定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用进入大额医疗补助部分，参保职工负担10%，剩余部分由大额医疗补助支付（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髋关节置换除外）。
第九条 参保患者在市内定点医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换进入大额医疗补助部分按下表规定三方分担（在职、退休患者自付比例相同）：
治疗方案
住院医疗 费用限额（元）
患者自付（%）
医疗机构 承担（%）
大额医疗 补助支付（%）
三级
二级
三级
二级
三级
二级
三级
二级
冠心病支架植入 （一个支架）
27000
26000
32
29
8
7
60
64
冠心病支架植入 （二个支架）
39000
38000
32
29
8
7
60
64
冠心病支架植入 （三个支架）
51000
50000
32
29
8
7
60
64
永久单腔起搏器植入
21000
20000
32
29
8
7
60
64
永久双腔起搏器植入
38000
37000
32
29
8
7
60
64
人工半髋关节置换
19000
18000
32
29
8
7
60
64
人工全髋关节置换
26000
25000
32
29
8
7
60
64
参保患者转市外指定医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换进入大额医疗补助部分按下表规定由大额医疗补助、患者分担（在职、退休患者自付比例相同）：
治疗方案
住院医疗费用限额（元）
患者自付（%）
大额医疗补助支付（%）
冠心病支架植入
（一个支架）
27000
42
58
冠心病支架植入
（二个支架）
39000
42
58
冠心病支架植入
（三个支架）
51000
42
58
永久单腔起搏器植入
21000
42
58
永久双腔起搏器植入
38000
42
58
人工半髋关节置换
19000
42
58
人工全髋关节置换
26000
42
58
参保患者异地行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换进入大额医疗补助部分按下表规定由大额医疗补助、患者分担（在职、退休患者自付比例相同）：
治疗方案
住院医疗费用限额（元）
患者自付（%）
大额医疗补助支付（%）
三级
二级
三级
二级
三级
二级
冠心病支架植入（一个支架）
27000
26000
50
48
50
52
冠心病支架植入（二个支架）
39000
38000
50
48
50
52
冠心病支架植入（三个支架）
51000
50000
50
48
50
52
永久单腔起搏器植入
21000
20000
50
48
50
52
永久双腔起搏器植入
38000
37000
50
48
50
52
人工半髋关节置换
19000
18000
50
48
50
52
人工全髋关节置换
26000
25000
50
48
50
52
支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。
第十条 应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用进入大额医疗补助部分；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用进入大额医疗补助部分；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用进入大额医疗补助部分，参保患者先自付总费用的42%，大额医疗补助按规定支付58%（市内、转院及异地参保职工均执行此标准）。
第十一条 部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏介入除外）、射频消融治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用进入大额医疗补助部分，按下列规定支付：
符合基本医疗保险政策规定的费用在5000（含5000）元以下的，大额医疗补助支付40%；5000-10000（含10000）元的，大额医疗补助支付30%；10000元以上的，大额医疗补助支付20%（市内、转院及异地参保职工均执行此标准）。
第十二条 市内参保职工发生第十、十一条所列的医疗行为时，必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请，经审核批准后，在定点医疗机构进行治疗。否则，大额医疗补助不予支付。
第十三条参保职工转院及异地住院的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用由大额医疗补助基金支付时，所需费用先由个人全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院证明、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、单位证明等必要资料在医疗保险经办机构审核后按相关政策规定报销。
第十四条 参保职工（不含异地人员）患下列疾病需要门诊治疗，由参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。
（一）在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险政策规定的费用（不含器官移植术后抗排异反应用药、慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析及在门诊透析期间所使用的药品费用），在职职工自付23%，退休人员自付21%；
（二）器官移植术后抗排异反应用药符合基本医疗保险政策规定的费用，在职职工自付15%，退休人员自付13%；
（三）慢性肾功能衰竭患者门诊透析及在透析期间所使用的药品符合基本医疗保险政策规定的费用，在职职工自付22%，退休人员自付21%。
（四）超过基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险政策规定的费用，参保职工自付８％，大额医疗补助费用支付９２％。
大额慢性病门诊的治疗范围：
(1) 慢性肾功能衰竭血液透析；
(2) 恶性肿瘤直线加速器放疗；
(3) 骨髓异常增生综合症用药；
(4) 慢性肾功能衰竭腹膜透析；
(5) 恶性肿瘤化疗；
(6) 器官移植术后抗排异反应用药；
(7) 白血病治疗用药；
(8) 慢性肾功能衰竭患者在门诊透析期间所使用的药品费用（血红蛋白<70g/L者使用重组人促红素注射液不超过4支/人·月、骨化三醇不超过30粒/人·月）。
上述（一）、（二）项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。
第十五条 参保职工（异地人员除外）因患下列特殊病种需门诊治疗，由参保单位医保经办人员于每年1月、7月的前15日内持参保人员医疗保险证、医保IC卡、相关病史资料及《咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》报同级医疗保险经办机构，医疗保险经办机构在15日内负责鉴定审核，鉴定审核批准后参保职工可在自主选择的一家定点医疗机构或定点药店就诊或购药（门诊特殊病鉴定批准后有效期两年，有效期后因病情需要可继续申请）。
门诊特殊病病种范围：
（一）原发性高血压2级以上（含2级）；
（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病；
（三）脑血管病恢复期；
（四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；
（五）慢性再生障碍性贫血；
（六）糖尿病及糖尿病伴并发症；
（七）肝硬化失代偿期；
（八）慢性肺源性心脏病；
（九）精神疾病；
（十）红斑狼疮；
（十一）帕金森综合症；
（十二）恶性肿瘤晚期。
门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元，并实行月医疗费限额、年（自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度）医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制，具体见下表：
序号
病种名称
月医疗费限额（元）
年医疗费限额（元)
医疗保险基金支付范围
备注
一
原发性高血压2级以上（含2级）
260
3120
仅限高血压病及其合并症药物治疗
享受
门诊特殊病的患者辅助检查治疗费用一律自费
二
冠状动脉硬化性心脏病
280
3360
仅限药物治疗
三
脑血管病恢复期
340
4080
仅限药物治疗和理疗
四
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
280
3360
仅限药物治疗
五
慢性再生障碍性贫血
325
3900
仅限药物治疗和输血治疗
六
糖尿病及糖尿病伴并发症
300
3600
仅限于降糖及合并症药物治疗
七
肝硬化失代偿期
400
4800
仅限药物治疗
八
慢性肺源性心脏病
390
4680
仅限于药物、吸氧治疗
九
精神疾病
230
2760
仅限于药物治疗
十
红斑狼疮
340
4080
仅限于药物治疗
十一
帕金森综合症
340
4080
仅限于药物治疗
十二
恶性肿瘤晚期
480
5760
仅限于放、化疗以外的治疗
每年2月15日、8月15日前由门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定点药店将门诊特殊病患者上一年度的门诊病历、正式有效票据、处方等资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构30日内负责审核报销，报销后定点医疗机构或定点药店负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。超过年度起付标准金，在月医疗费限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额及大额医疗补助最高支付限额范围内医疗保险基金支付70%，个人负担30%。
门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定点药店在一个年度内不能变更。
门诊特殊病患者因病住院治疗期间，不得享受门诊特殊病待遇。
门诊特殊病种鉴定标准由市劳动和社会保障行政部门另行颁布。
第十六条 参保职工在市内未持医保IC卡就诊所发生的医疗费用，大额医疗补助基金不予支付（门诊特殊病除外）。
第十七条 大额医疗补助基金和基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不相互挤占和挪用。
第十八条 大额医疗补助适用的用药范围、诊疗规范等医疗服务管理要求按《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》执行。
第十九条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第二十条 本办法自二零零八年元月一日起实施。
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