AECOPD患者如何使用机械通气治疗

作者：华武星

来源：医学界呼吸频道

　　AECOPD患者出现急性呼吸衰竭，除了必要的药物治疗外，机械通气（无创或有创）是治疗的重中之重，虽然GOLD 2015指南尚未能对无创通气治疗稳定期COPD做出推荐，但无创通气治疗AECOPD的疗效是确切的，这点必须指出。

无创通气

　　无创正压机械通气（NPPV）是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。在AECOPD早期，患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NPPV干预可获得良好疗效，指南指出NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段（除非有禁忌症）。

　　AECOPD患者早期使用NPPV可降低PaCO₂，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低病人死亡率。但是，使用NPPV时要注意掌握合理的操作方法，提高病人的依从性，避免漏气，从较低压力开始逐渐增加辅助吸气压。

　　不是所有AECOPD患者都适合用NPPV，满足以下条件时可考虑使用：

　　1、合作能力：患者神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力；

　　2、气道保护能力：分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强；

　　3、血流动力学稳定或者仅需要少量血管活性药物维持。气道保护能力差和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌症。

　　

　　对于出现严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2 h）试用NPPV（C级推荐），而对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜NPPV。不宜使用，而不是禁忌使用，比如不具备有创通气条件或家属死活不肯气管插管上机的话，NPPV可在一部分患者中获得成功的。

　　NPPV很强调患者的主动合作和舒适感，所以医务人员必须对患者进行必要的教育，以消除恐惧，正确配合。告诉患者有可能出现的不良反应，比如胃肠胀气、口鼻咽干燥等，间歇让患者主动咳嗽（暂时脱开呼吸机），保证痰液引流通畅。

　　如果NPPV治疗有效，一般1-2 h后患者呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态会有改善，否则，可能是肺泡通气量不足，这可能是呼吸机参数设置过低、管路或面罩漏气等有关。记得多观察SpO₂。如果4-6 h患者状态还是没有改善，这时候要考虑改用有创通气了。

有创通气

　

　　对于有NPPV禁忌症或NPPV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早气管插管上大机。具体有创通气指征：1、危及生命的低氧血症（PaO₂<50mmHg或PaO₂/FiO₂<200 mmHg）；2、PaCO₂进行性升高伴严重酸中毒（pH≤7.2）；3、严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；4、严重呼吸窘迫症状或呼吸抑制；5、血流动力学不稳定；6、气道分泌物较多且引流障碍，气道保护能力丧失；7、NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。

　　对于AECOPD患者而言，建立人工气道应首选经口气管插管。通气早期，为了使呼吸肌得到休息，适合使用控制通气，一旦患者自主呼吸有所恢复，尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，为撤机做好准备。当然，也可以一开始就使用同步间歇指令通气（SIMV），酌情调整相关参数，临床最常用的模式应该是SIMV+PSV。记得某位大牛专家说过：当你给患者上机的那一刻起，就应开始寻找撤机的时机！

　　目标潮气量一般认为达到6-8 ml/kg就可以，同时配合一定的通气频率（一般是10-15次/分）以保持基本的每分通气量，使PaCO₂逐渐恢复到缓解期水平（强调是缓解期水平，而不是正常水平），避免PaCO₂下降过快而导致的碱中毒的发生。同时也要预防气压伤的发生，气压伤的常见类型包括肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。

　　一旦患者有撤机指征，可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至过渡到完全的自主呼吸。比如运用SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2-4次/分后不再下调，然后再降低PSV水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5-7 cmH₂0），稳定4-6 h后可脱机。也可单独使用PSV来脱机，或者采用NPPV辅助撤机。