为什么脉冲染料激光对面侧部鲜红斑痣的治疗响应优于面中部？

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背景

鲜红斑痣（PWS）是先天性和进展性血管畸形病变，其特征为真皮层中毛细血管扩张畸形或毛细血管后微静脉扩张畸形，其在新生儿中的发生率为0.3％～0.5％。最初常表现为粉红色～红色平坦斑块，形状不规则，随着年龄增长，逐渐出现病灶颜色加深并逐渐变为紫色，并形成结节。因为大部分寻求治疗的PWS病灶发生于头颈部（70％～80％），因此可能严重影响患者身心健康。虽然脉冲染料激光（PDL）是PWS的主要治疗方法，但大多数经PDL治疗的PWS患者无法达到病灶完全清除。由于不同个体之间和同一患者的不同解剖位置之间的光学特性存在差异，因此，PWS病灶的异质性会影响选择性光热分解作用的疗效。如，PDL对面中部PWS的疗效较面侧部更差。而本研究旨在明确面中部和面侧部PWS的疗效差异是否与不同组织学表现有关。

方法

纳入13例PWS患者，将面部和颈部解剖区域细分为8个区域：面中部（鼻子、脸颊内侧和上唇）、面侧部（面颊侧面、眶周、太阳穴/额头和下巴）和颈部，如图1，每位患者面中部和面侧部病灶接受活检。所有患者面中部和面侧部病灶在活检后接受3次PDL治疗，波长595 nm，能量密度12 J/cm²，脉冲持续时间1.5 ms，光斑尺寸7 mm，冷却系统40 ms/20 ms延迟，3次治疗期间每次间隔时间为2个月。所有患者在治疗后随访2个月，并通过色度计评估临床疗效，并通过PWS对PDL的响应与PWS血管的深度和直径相关性来评估面中部和面侧部PWS的疗效差异是否与不同组织学表现相关。

图1：根据Renfro和Geronemus，将面部和颈部解剖位置细分为8个区域

（a）鼻子（b）脸颊内侧

（c）上唇皮肤（d）太阳穴/前额

（e）眶周 （f）脸颊（g）下巴和

（h）颈部；面中部（a，b，c）和面侧部（d，e，f，g）

结果

色度计评估显示，面中部和面侧部PWS病灶的平均△E（颜色变化或改善）分别为3.33（SD 1.24）和7.40（SD 3.54）（P =0 .002）；面侧部和面中部的平均漂白率分别为34.01％和8.68％（P=0.003），如图2，表明PDL对面侧部的治疗响应较面中部更好。

图2：每位患者的面侧部和面中部PWS的漂白率

经PDL治疗的面部PWS患者的照片对比见图3-4，治疗后2个月的随访中，面侧部PWS病灶对PDL的反应似乎优于面中部PWS病灶。

图3：治疗前面颊上的V2分布（A）和2次PDL治疗后2个月的面侧部和面中部PWS；面侧部PWS对PDL治疗的响应优于面中部PWS（B）。

图4：治疗前V1和V2分布以及2次PDL治疗后2个月的面侧部和面中部PWS；面侧部PWS对PDL治疗的响应优于面中部PWS（B和C）。

所有患者在病灶经预处理的面中部和面侧部区域进行了8mm的面部PWS穿孔活检。结果发现：在面侧部PWS病灶中，扩张的毛细血管主要分布于真皮乳头层中（如图5A和6A）；在面中部PWS病灶中，扩张血管广泛分布于毛细血管至网状真皮层中，且部分血管已深入皮下组织（如图5B和6B）。

图5：组织学血管特征，面侧部PWS的扩张毛细血管主要分布于真皮乳头层（A）；面中部PWS的扩张血管从毛细血管广泛分布到网状真皮层，部分PWS血管已深入皮下组织（B）。

图6：组织学血管特征，面侧部PWS的扩张毛细血管主要分布于真皮乳头层（A）；面中部PWS的扩张血管从毛细血管广泛分布到网状真皮层，部分PWS血管已深入皮下组织（B）。

PWS血管的平均深度在面中部为0.510mm，在面侧部为0.289mm，差异具统计学意义（P=0.004），表明与面侧部PWS病灶相比，面中部PWS病灶中的血管浸润显著更深。PWS血管的平均直径在面中部为0.046mm，在面侧部为0.032mm，差异具统计学意义（P=0.001），表明面中部PWS血管直径较面侧部显著更大。

根据色度计评估，与面中部PWS病灶相比，面侧部PWS病灶对PDL的响应更好。此外，比色计评估结果与PWS的血管特征（深度和直径）的相关性分析显示，与疗效结果与血管直径和深度的Pearson相关系数分别为0.412和0.401，且结果具统计学意义（P <0.05），从而表明：PWS血管的深度和直径与PDL的疗效结果呈负相关，如图7-8。

图7：血管直径的Pearson相关系数

图8：血管深度的Pearson相关系数

结论/讨论

众所周知，即使相同参数设置治疗，不同部分的PWS对激光治疗的响应存在差异。一项纳入259例PWS患者（包括137例成人和122例儿童）的研究显示，面中部（脸颊内侧、鼻子和上唇皮肤）的响应不及其他区域（眶周、额头/太阳穴、脸颊、颈部和下巴侧面），这表明儿童和成人面部和颈部PWS对PDL治疗的响应不同，这种差异的原因尚不清楚，但有学者提出，PWS病变的血管受累深度差异可能是主要原因。本研究发现，面侧部PWS对PDL的响应优于面中部PWS。组织学血管特征表明，面侧部扩张的毛细血管主要分布于真皮乳头层中，而面中部病灶的扩张血管广泛分布于毛细血管至网状真皮层中，部分PWS血管延伸至皮下组织。此外，面中部PWS血管更深且直径更大。PWS血管位置和直径的差异可能是其对PDL响应存在差异的原因。本研究为PWS病灶组织学表现与面侧部和面中部PWS对PDL的治疗效果的关系提供了初步数据。婴儿期及早治疗可改善治疗效果，因为此时患者皮肤较薄，激光可以更好地穿透。此外，使用10或12-mm光斑尺寸可以提高治疗效率，因为较大光斑尺寸具有更深和更宽的光学穿透性能。此外，更长的波长，如755或1064 -nm激光，可增加面中部PWS的治疗效果，但疤痕和水疱的风险也会增加。

本文改写自：Yu W, Ma G, Qiu Y, et al. Why do port-wine stains (PWS) on the lateral face respond better to pulsed dye laser (PDL) than those located on the central face? J Am Acad Dermatol. 2016 Mar;74(3):527-35.