《伤寒论》和《金匮要略》是公认的“方书之祖”，是学医之捷径，鉴于其对于中医临床的极端重要性，岳美中先生对此作了高度评价，“其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器”[1]。根据方证对应原则，笔者临证时见是证用是方，发现方证对应则有效，反之则无效。现将治疗肝胆病案三则略述如下。
1.五苓散治疗脂肪肝
刘某，男，27岁。2008年7月7日就诊。
主诉：腹胀2月。患者平素工作繁忙，2月前无明显诱出现腹胀不适，饮酒后即腹泻，1月前体检时发现甘油三酯略偏高，肝脏B超显示“脂肪肝”。患者平素体力尚可，汗出较多，口干渴，饮水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹胀，揉按后好转，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：肤色偏灰无光泽，体型肥胖，身高174cm，体重82公斤，肝区叩击痛（—），腹诊腹肌松软而不坚紧，下肢不肿，舌淡润苔薄白，脉沉。拟五苓散原方，处方：泽泻10克，茯苓15克，猪苓10克，炒白术12克，桂枝10克，五剂，每日一剂，水煎服。服药5剂后，患者诉说腹胀略减，于是又断断续续服本方7剂，1月后电话告知最大的感觉就是“轻便了许多”，腹胀明显减轻，口渴止，大便正常，体重减轻10余斤，患者笑称本方是“减肥良药”，并随访至今患者病情一直稳定。
按：中医学中并没有与脂肪肝相对应的病名诊断，但是可以通过对患者基本体质状况的判断来把握该病。患者虽有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹胀，大便偏干，但腹诊腹肌松软，并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感，因此首先排除最常见的少阳阳明同病的大柴胡汤证。又见其肤色偏灰无光泽，容易汗出，考虑系《金匮》尊荣人的“骨弱肌肤盛”，但患者体力尚可，脉搏不虚，故非典型的黄芪桂枝五物汤证。
五苓散是治疗太阳蓄水证的经典名方，脱水与蓄水并存是本方证特征。水液可停聚于全身各处，在下则见脐下悸、小便不利、下利，在中则见心中痞、水入则吐、吐涎沫、腹水，在上则见癫眩、烦渴、舌淡胖大有齿痕，在表则见多汗等。该患者舌淡润，排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干系内热耗伤津液所致，笔者在百思不解时始拟本方治疗，药后患者体重减轻10余斤，疗效之好实在出乎意料，说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽然服用本方体重大减，但只有出现五苓散证的肥胖用本方才有效果，不可针对肥胖一概滥用。
从该病案可以悟出患者疾病是蓄水所致，其腹胀当为“水痞”，其肥胖当为“水胖”，且下肢肿、小便不利、舌胖大不一定是本方证必备指证。值得注意的是本方原文服法是作散剂温水冲服，并且药后还需“多饮暖水”至汗出方可。
2.半夏泻心汤治疗乙型肝炎
唐某，男，35岁。2009年1月21日就诊。
主诉：恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀，于当地县中医院就诊，检查发现乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝e抗体（Anti-Hbe）阳性，乙肝核心杭体（Anti-HBc）阳性，确诊为“乙型肝炎”，四处访求中西医诊治罔效，现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差，性格内向，心情偏于抑郁。刻下症见：口干，口苦，胃口差，恶心，不欲饮食；腹胀，按之稍舒，进食及饮酒后加重，进食油腻及情绪激动后腹泻。查：面色晦黯，舌边尖红，苔黄腻，脉濡缓。西医诊断：慢性乙型肝炎；中医诊断：腹胀，证属肝郁乘脾，脾胃虚弱，寒热互结。拟半夏泻心汤原方，处方：制半夏10克，黄连6克，干姜6克，黄芩10克，党参10克，炙甘草10克，小红枣5枚。三剂，水煎服，一次煎透，分两次温服。三剂药后患者诉说诸症均减，胃口开，腹胀消失，大便正常，再守原方调理而安。目前患者病情稳定，仍在随访之中。
按：半夏泻心汤在《伤寒论》中主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证，因病位由胁下转为心下，故方中不用柴胡，而用黄连，此即小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连。“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”是本方方证识别的关键。
本案是一典型的半夏泻心汤证，在上为恶心，在中为腹胀，在下则有腹泻，究其病机则为寒热互结，中焦气机升降失司，痞胀不通。本案不仅选方契合病机，其用药也丝丝入扣，如矢中的。从药证分析，恶心、胃口差、舌苔腻是半夏证，容易腹泻是干姜证，腹痞胀、舌质红舌苔黄是黄连证，口干口苦是黄芩证，吐泻病久，中焦生化乏源，气津匮乏是人参生姜大枣证。另外，笔者还发现黄连与干姜的配比是本方取效关键，若舌质红、痞胀重，则当加重黄连剂量以健胃除痞，因痞坚之处必有伏阳之故；若腹泻重、便次频、气味淡，舌质淡，则当加重干姜剂量以温中涩肠，因下利属寒者必用干姜是《伤寒论》用药范例。
慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外，尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等，临证时应当详加审查仔细鉴别。
3.大柴胡汤治疗胆囊息肉
郑某，男，54岁。2009年1月20日就诊。
主诉：右胁肋部隐痛3月。患者既往体健，3月前因暴饮暴食后时常出现右胁肋部疼痛，胃口较差，近来每餐饭量较3月前均大减，服六君子汤后病情加重，口服保和丸、理气中成药后缓解不明显。患者3月前体检时B超检查发现“胆囊息肉”，刻下症见：右胁肋部隐隐作痛，间断性发作，胃口差，稍食犹甚；口干喜饮，晨起口苦，手脚汗出较多；腹胀，大便二三日一行，质地偏干，小便正常，查：肤色偏暗，腹部肌肉触之坚紧，有抵抗感，墨菲氏征（—），舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：胆囊息肉；中医诊断：胁痛，证属少阳阳明合病。拟大柴胡汤原方，处方：柴胡10克，黄芩10克，清半夏9克，白芍12克，枳实10克，大黄6克（后下），生姜3厚片，红枣5枚。两剂药后患者告知右胁痛症状大减，胃口较前改善，大便质地正常，每日一次，余症基本消失。嘱患者继服一剂后停药，若病情加重时再临时调方，随访至今，患者诉说“身体恢复到病前状态”。
按：大柴胡汤原文主治“呕不止，心下急，郁郁微烦”，“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利”，“按之心下满痛”，“脉沉”，“热结在里，复往来寒热”，该方证既有患者主观的发热、烦、心下痞满，更有客观可见的呕吐、下利、心下硬、按之心下满痛、脉沉，其中心下诸症是确定本方证的关键。其所主病证病位均不离“心下”，因此肝胆胰胃的相关疾病选用本方的几率很高。患者虽然墨菲氏征阴性，但自觉胁痛，触诊腹部肌肉坚紧，有抵抗感，可以看作是“按之心下满痛”体征的延伸。本案胁肋隐痛，胃口差，晨起口苦是少阳证，口干喜饮，手脚汗多，腹胀，大便偏干，二三日一行，舌质红，苔黄腻，脉滑数是阳明证，因此方选大柴胡汤双解少阳阳明，药后病证减轻提示方证合拍。
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