《伤寒论》和《金匮要略》是公认的“方书之祖”,是学医之捷径,鉴于其对于中医临床的极端重要性,岳美中先生对此作了高度评价,“其察证候不言病理,出方剂不言药性,以客观立论,投药石以祛疾。其质朴之实验学术,实逼近科学之堂奥,真是祛疾之利器”[1]。根据方证对应原则,笔者临证时见是证用是方,发现方证对应则有效,反之则无效。现将治疗肝胆病案三则略述如下。
1.五苓散治疗脂肪肝
刘某,男,27岁。2008年7月7日就诊。
主诉:腹胀2月。患者平素工作繁忙,2月前无明显诱出现腹胀不适,饮酒后即腹泻,1月前体检时发现甘油三酯略偏高,肝脏B超显示“脂肪肝”。患者平素体力尚可,汗出较多,口干渴,饮水多,胃口好,喜食肥甘厚味,腹胀,揉按后好转,睡眠尚可,大便偏干,每日一行,小便正常。查:肤色偏灰无光泽,体型肥胖,身高174cm,体重82公斤,肝区叩击痛(—),腹诊腹肌松软而不坚紧,下肢不肿,舌淡润苔薄白,脉沉。拟五苓散原方,处方:泽泻10克,茯苓15克,猪苓10克,炒白术12克,桂枝10克,五剂,每日一剂,水煎服。服药5剂后,患者诉说腹胀略减,于是又断断续续服本方7剂,1月后电话告知最大的感觉就是“轻便了许多”,腹胀明显减轻,口渴止,大便正常,体重减轻10余斤,患者笑称本方是“减肥良药”,并随访至今患者病情一直稳定。
按:中医学中并没有与脂肪肝相对应的病名诊断,但是可以通过对患者基本体质状况的判断来把握该病。患者虽有血脂高,胃口旺盛,喜食肥甘厚味,腹胀,大便偏干,但腹诊腹肌松软,并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感,因此首先排除最常见的少阳阳明同病的大柴胡汤证。又见其肤色偏灰无光泽,容易汗出,考虑系《金匮》尊荣人的“骨弱肌肤盛”,但患者体力尚可,脉搏不虚,故非典型的黄芪桂枝五物汤证。
五苓散是治疗太阳蓄水证的经典名方,脱水与蓄水并存是本方证特征。水液可停聚于全身各处,在下则见脐下悸、小便不利、下利,在中则见心中痞、水入则吐、吐涎沫、腹水,在上则见癫眩、烦渴、舌淡胖大有齿痕,在表则见多汗等。该患者舌淡润,排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干系内热耗伤津液所致,笔者在百思不解时始拟本方治疗,药后患者体重减轻10余斤,疗效之好实在出乎意料,说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽然服用本方体重大减,但只有出现五苓散证的肥胖用本方才有效果,不可针对肥胖一概滥用。
从该病案可以悟出患者疾病是蓄水所致,其腹胀当为“水痞”,其肥胖当为“水胖”,且下肢肿、小便不利、舌胖大不一定是本方证必备指证。值得注意的是本方原文服法是作散剂温水冲服,并且药后还需“多饮暖水”至汗出方可。
2.半夏泻心汤治疗乙型肝炎
唐某,男,35岁。2009年1月21日就诊。
主诉:恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀,于当地县中医院就诊,检查发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,乙肝e抗体(Anti-Hbe)阳性,乙肝核心杭体(Anti-HBc)阳性,确诊为“乙型肝炎”,四处访求中西医诊治罔效,现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差,性格内向,心情偏于抑郁。刻下症见:口干,口苦,胃口差,恶心,不欲饮食;腹胀,按之稍舒,进食及饮酒后加重,进食油腻及情绪激动后腹泻。查:面色晦黯,舌边尖红,苔黄腻,脉濡缓。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:腹胀,证属肝郁乘脾,脾胃虚弱,寒热互结。拟半夏泻心汤原方,处方:制半夏10克,黄连6克,干姜6克,黄芩10克,党参10克,炙甘草10克,小红枣5枚。三剂,水煎服,一次煎透,分两次温服。三剂药后患者诉说诸症均减,胃口开,腹胀消失,大便正常,再守原方调理而安。目前患者病情稳定,仍在随访之中。
按:半夏泻心汤在《伤寒论》中主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证,因病位由胁下转为心下,故方中不用柴胡,而用黄连,此即小柴胡汤去柴胡、生姜,加干姜、黄连。“伤寒五六日……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”是本方方证识别的关键。
本案是一典型的半夏泻心汤证,在上为恶心,在中为腹胀,在下则有腹泻,究其病机则为寒热互结,中焦气机升降失司,痞胀不通。本案不仅选方契合病机,其用药也丝丝入扣,如矢中的。从药证分析,恶心、胃口差、舌苔腻是半夏证,容易腹泻是干姜证,腹痞胀、舌质红舌苔黄是黄连证,口干口苦是黄芩证,吐泻病久,中焦生化乏源,气津匮乏是人参生姜大枣证。另外,笔者还发现黄连与干姜的配比是本方取效关键,若舌质红、痞胀重,则当加重黄连剂量以健胃除痞,因痞坚之处必有伏阳之故;若腹泻重、便次频、气味淡,舌质淡,则当加重干姜剂量以温中涩肠,因下利属寒者必用干姜是《伤寒论》用药范例。
慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外,尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等,临证时应当详加审查仔细鉴别。
3.大柴胡汤治疗胆囊息肉
郑某,男,54岁。2009年1月20日就诊。
主诉:右胁肋部隐痛3月。患者既往体健,3月前因暴饮暴食后时常出现右胁肋部疼痛,胃口较差,近来每餐饭量较3月前均大减,服六君子汤后病情加重,口服保和丸、理气中成药后缓解不明显。患者3月前体检时B超检查发现“胆囊息肉”,刻下症见:右胁肋部隐隐作痛,间断性发作,胃口差,稍食犹甚;口干喜饮,晨起口苦,手脚汗出较多;腹胀,大便二三日一行,质地偏干,小便正常,查:肤色偏暗,腹部肌肉触之坚紧,有抵抗感,墨菲氏征(—),舌质红,苔黄腻,脉滑数。西医诊断:胆囊息肉;中医诊断:胁痛,证属少阳阳明合病。拟大柴胡汤原方,处方:柴胡10克,黄芩10克,清半夏9克,白芍12克,枳实10克,大黄6克(后下),生姜3厚片,红枣5枚。两剂药后患者告知右胁痛症状大减,胃口较前改善,大便质地正常,每日一次,余症基本消失。嘱患者继服一剂后停药,若病情加重时再临时调方,随访至今,患者诉说“身体恢复到病前状态”。
按:大柴胡汤原文主治“呕不止,心下急,郁郁微烦”,“伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利”,“按之心下满痛”,“脉沉”,“热结在里,复往来寒热”,该方证既有患者主观的发热、烦、心下痞满,更有客观可见的呕吐、下利、心下硬、按之心下满痛、脉沉,其中心下诸症是确定本方证的关键。其所主病证病位均不离“心下”,因此肝胆胰胃的相关疾病选用本方的几率很高。患者虽然墨菲氏征阴性,但自觉胁痛,触诊腹部肌肉坚紧,有抵抗感,可以看作是“按之心下满痛”体征的延伸。本案胁肋隐痛,胃口差,晨起口苦是少阳证,口干喜饮,手脚汗多,腹胀,大便偏干,二三日一行,舌质红,苔黄腻,脉滑数是阳明证,因此方选大柴胡汤双解少阳阳明,药后病证减轻提示方证合拍。
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