［摘要］ 以张秋娟教授治疗垂体瘤经验用药为切入点，系统阐述垂体瘤肾虚为本、痰瘀互结的病机特点。认为张教授治疗本病的用药特色为：祛痰为首，软坚同行，破血并重，补肾为本，理气兼顾。
垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮参与细胞发生的肿瘤，是常见的颅内良性肿瘤，临床上主要表现为局部压迫症状和内分泌异常症状，其发病率为1/104，约占颅内肿瘤的10% ～12% 。垂体瘤通常发生于青壮年时期，因此常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习能力等。垂体瘤属中医学闭经、乳泣、头痛、眩晕、积聚、虚劳等范畴。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院张秋娟教授擅长脑垂体瘤的中西医结合治疗，对垂体瘤的中医发病特点、辨证施治思路和遣方用药特色等具有自己独特的见解，在临床取得良好的疗效。现将张教授临床诊治垂体瘤之主要经验用药及相关辨证思路整理如下。
1 祛痰为首—— 天南星、半夏
垂体瘤为本虚标实之证，其主要病理为痰瘀互结，邪毒积聚。“头为诸阳之会”，最不容邪气相犯，若感受六淫邪毒，邪气客于上焦，气化不利，经脉不通，瘀血、痰浊内停，内外合邪，则留结成块，发为脑瘤。痰浊所到之处气血运行阻滞，气不行则血不畅，久而
经脉痹阻而成瘀，痰瘀互为因果，交错缠绵，成为痼疾。在治疗方面，张教授主张以祛痰为要则，以制天南星、半夏为首。《本草汇言》曰：“天南星，开结闭，散风痰之药也。南星之性，燥而颇急；半夏之性，燥而稍缓；南星之辛，劣而善行；半夏之辛，劣而能守。”天南星温苦辛烈，开泄走窜，具有化痰散结之功，以祛经络中之风痰；半夏辛温宣散，燥湿化痰，消痞散结，以堵生痰之源；二药一急一缓，一行一守，相须为用，尤以祛顽痰、老痰为著。现代药理研究表明，天南星水煎剂具有明显镇静作用，能够提高实验动物
的电痉挛阈，同时其提取液能够抑制Hela 细胞生长，对小鼠肿瘤具有抑瘤作用。从用药安全出发，张教授主张用制天南星，天南星经炮制后大幅度降低其毒性，剂量可用30～120 g。
2 软坚同行— —海藻、昆布
张教授在垂体瘤的临床治疗中曾对200 例患者进行中医证型调查，研究发现，垂体腺瘤中以痰湿内阻型为最多见。痰浊为癥瘕积聚形成的关键，在治疗中以祛痰散结为要则。海藻、昆布皆性味寒咸，为治疗瘿瘤瘰疬之要药。《本草经疏》云：“昆布，咸能软坚，其性润下，寒能除热散结，故主十二种水肿、瘿瘤聚结气、瘘疮。”《本草便读》中提到：“海藻，咸寒润下之品，软坚行水，是其本功，故一切瘰疬瘿瘤顽痰胶结之证，皆可用之。”两者相须为用以软坚行水、消瘿瘤聚结之气为长，更增制天南星、半夏祛痰散结之功。张教授通过研究发现海藻所含有的特殊蛋白质——亲糖蛋白，能够抑制肿瘤增生，配伍昆布应用可有效提高疗效，临床用量各为15 g。对于体丰痰多平素喜食肥甘厚腻、痰湿体质较重的患者，张教授则在原方基础上再重用海藻、昆布，加以茯苓、山药、苍术健脾利湿，杜绝生痰之源。
3 破血并重— —三棱、莪术
垂体瘤主要病机为痰瘀互结，邪毒积聚，与其形成密切相关的另一重要因素为血瘀。《内经》中所论之“瘤”，为邪气内居，“津液久留”，阻碍血运，凝痰聚瘀而成，在治法上提出了“留者攻之，坚者削之，结者散之，逸者行之”等一系列法则。三棱、莪术伍用，出自《经验良方》三棱丸，用于治疗血滞经闭腹痛。三棱苦平辛散，入肝脾血分，为血中气药，以破血通经为长；莪术苦辛温香，入肝脾气分，为气中血药，善破气中之血，以破气消积为著，二药伍用，气血双施，活血化瘀、行气止痛，为张教授在垂体瘤遣方中的常用药对，化痰同时配伍大量三棱、莪术，尤宜于凝结停滞有形之坚积。
4 补肾为本—— 菟丝子、黄芪
垂体瘤为颅内有形实邪，张教授认为其病机根本则在于本虚标实，虚实夹杂，痰瘀互结为其标，肾精亏虚在其本。肾气虚弱，肾精亏虚，可使胞宫失养，生殖功能减退，女子出现月经量少、闭经、不孕等；男子则出现性功能减低等，这与垂体瘤异常分泌泌乳素抑制下丘脑- 垂体- 卵巢轴功能继而产生的一系列内分泌功能紊乱、生殖功能低下症状是一致的。在本病治疗中，张教授尤为重视补肾药的应用。菟丝子性甘平，气微温，入肝肾经，功主补肝肾、益精髓。《本草汇言》曰：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。”黄芪扶正补气、托毒外出而助活血通络。张教授多用生黄芪而不用炙黄芪，更强调其补气托毒之功，避其滋腻碍胃之嫌。两者相须为用，平补肾之阴阳，辅助正气，佐制祛痰活血峻猛攻伐而不伤正。对于烘热汗出、舌红苔少等阴虚症状较甚的患者，张教授以六味地黄丸为底方，再加用知母、黄柏等，旨在滋养肾阴，固充下元，清除相火，亦填充精血，促卵泡生长。对于畏寒怕冷、夜尿频多、舌淡胖大等阳虚症状较甚的患者，张教授多以二仙汤为底方，再加用巴戟天、肉苁蓉等，旨在温补肾阳，助火暖宫，亦补精益髓，促黄体发育。张教授在补气扶正的同时不忘加入陈皮、木香等理气药，使得整方攻补得宜，补中有行，补而不滞，滋而不腻。
5 理气兼顾—— 枳壳、香附
张教授认为本病的发生发展还与情志不遂所致肝气郁滞、疏泄失常密切相关。肾精亏虚则水不涵木，加重肝血不足；阴血两虚则肝体失养，最易肝失调达、气机不畅。若再情志不遂、烦躁易怒，则肝气循经上逆，此时精血不能下注胞宫反而随冲逆之气上行变为非时之乳，同时可兼见经行乳房胀痛、月经过少、闭经或不孕，这在泌乳素型垂体瘤患者中尤为多见。张教授在治疗中善用理气药，常在患者月经前加用枳壳、香附理气宽中，疏肝解郁，调理冲任。对于肝郁气滞而致月经不调的患者，在调理情志药物的基础之上，再加用鸡血藤、刘寄奴、怀牛膝、红花、桃仁、当归等活血调经之品建立月经周期。郁可致病，病亦可加重郁证，垂体瘤患者往往在反复缠绵的疾病过程中，情志寡欢不畅，郁郁不舒，张教授在用药同时亦注重对患者进行情绪疏导，通过宣教使患者对疾病有正确的认识并形成良好生活作息习惯，同时解除其心理负担，使其树立治疗疾病的信心。
6 验案举例
女，41 岁。患者因“月经量减少3 年余”来岳阳中西医结合医院就诊。患者3 年前无明显诱因下出现进行性月经量减少，逾期不行，伴乳房时有溢乳，先后予中西药调经未见明显效果。2012 年11 月在上海某三甲医院查血清泌乳素577 mIU/L，垂体MRI动态增强提示：垂体饱满，高度稍增高，垂体上缘呈弧形隆起，高度达8.3 mm；垂体柄略短缩；垂体右侧见轮廓欠清晰T1W1 稍低信号、T2W1 等信号灶， 增强后呈大小约3.5 mm×2 mm 扁圆状低强化影。确诊为泌乳素型垂体微腺瘤，考虑腺瘤较小，未行手术切除，予溴隐亭2.5 mg，每日1 次，口服治疗。因口服西药偶有恶心呕吐等不适症状，于2012 年12 月21日来本院就诊。初诊：患者神疲乏力，时有畏寒肢冷，月经延迟，月经量少，3 d 净，色淡，大便不成形，夜间尿频，胃纳不佳，夜寐欠安。舌淡红，苔白微腻，脉细。中医诊断：脑瘤，证属痰瘀互结，气阳两虚，治拟祛痰活血、益气温阳，方用：制天南星30 g、三棱30 g、莪术30 g、海藻15 g、昆布15 g、生牡蛎13 g、瓦楞子15 g、姜半夏9 g、茯苓12 g、浙贝母30 g、生黄芪30 g、菟丝子15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、桑螵蛸9 g、制香附9 g，每日一剂，水煎服，嘱患者溴隐亭维持原剂量服用，同时注意调摄起居饮食。服药3 个月后患者连续监测血清泌乳素维持25 mIU/L 左右，遂溴隐亭减至每日1.875 mg；原方加减调整，服药1年后患者诸症好转，月经量逐渐增多，乳房无明显溢乳，监测血清泌乳素在正常范围，遂溴隐亭减至每日1.25 mg。服药2 年后，患者月经周期及月经量正常，无乳房溢乳，血清泌乳素保持正常，复查垂体MRI 动态增强提示：未见明显异常。遂嘱患者停服溴隐亭，连续服中药至今，患者月经正常，无溢乳，反复监测血清泌乳素皆在正常范围，为临床痊愈。
按：该例患者为中年女性，症见神疲乏力、畏寒肢冷、月经量减少、逾期不行，时有乳房溢乳，舌淡红，苔白微腻，脉细，证属脑瘤（痰瘀互结、气阳两虚型），张教授认为脑瘤病理基础为痰瘀互结，邪毒积聚，究其根本在于肾阳不足，胞宫失养，经血失于温煦，无力推动，故见月经量减少，逾期不行，畏寒肢冷；肾阳虚衰则水不涵木，肝体失养则疏泄失调，故见乳房溢乳。基于上述病机，张教授在祛痰活血的同时，以巴戟天、淫羊藿、菟丝子温肾助阳，生黄芪益气鼓舞肾阳，同时以香附理气调经，更在月经来临时予红花、桃仁、鸡血藤、刘寄奴、泽兰加强活血调经之用，此痰瘀同伐，气血并调，补气助阳，共奏祛邪扶正之效。
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