初诊:1992.4.11。节气:清明后。
主诉:神呆寡言,日夜不寐三月许。
病史:患者1年前在捕鱼船上加固围杆,不慎从3米余高处跌下,当时昏厥颇久,急送附近医院抢救,醒后眩晕明显,呕吐恶心频频,诊断为脑震荡。住院治疗三周许。出院后经常头晕胀痛时瘥时剧,甚伴恶心欲吐,平时时感胸背隐痛,神疲纳少,夜寐欠安。近三月来渐起日夜不寐,双目呆滞,默默然无言。时而面壁呆坐,时而哭笑无常。当地精防院诊断为:脑震荡后遗症----精神分裂症。经西药治疗依然神志有异,又迭进益气活血、化痰通络之中药60余剂亦未见明显好转。刻诊:神情呆滞,哭笑不能自制,询之则畏畏然不言,再问之则退欲归家,大便欠畅。
望、闻、切诊:面色不华,精神呆滞,倦怠,时作哈欠。表情淡漠,目光呆滞。苔薄而少,质淡不胖,边有瘀斑,脉细软无力。神经系统检查未发现阳性体征。脑电图正常。
辨证分析:脑为奇恒之府,藏而不泻,又有“元神之府”统督全身。今脑部受震,败血内生,归肝碍胃,故重则昏厥,轻则眩晕泛恶。虽诊断明确住院治疗,然终未使宿瘀尽除,痰瘀中阻,气血失和,清窍失养日久,渐汲肾气精血,遂见上症。面恍舌淡,边有瘀斑,脉细软无力。诸症皆为邪实内阻,肾精亏损之象。
诊断:中医:①脑气震荡②痴呆(痰瘀内阻,肾精亏损);西医:脑外伤后综合症
治则:法当攻补兼施,然刻下本虚甚于标急,故先宜填补肾精为主,继以理气化瘀通络,终取补肾健脾。
方药:六味地黄汤合龟鹿二仙膏化裁。
生地12g 熟地12g 山茱萸肉10g 淮山药10g 云茯苓10g 粉丹皮6g 福泽泻6g 炙龟版12g 鹿角片10g 制附子12g 明天麻10g 紫丹参10g 制大黄4g 7帖
医嘱:暂慎甘肥厚味,动员做适当散步、运动。
二诊:1992年4月17日。大便已畅,默然呆坐现象已减,入夜能寐2-4小时。苔薄,质淡,边有瘀斑,脉细软。守法补肾填精。
生地12g 熟地12g 山茱萸肉10g 怀山药10g 粉丹皮10g 福泽泻6g 云茯苓6g 鹿角片10g 炙龟版12g 制附子10g 制黄精10g 大川芎3g 炒枣仁5g 7帖
三诊:1992年4月24日。眩晕胀痛十去其七,夜寐已能安睡5~7小时,哭笑无常二周来仅作一次,面壁静坐再减。两目稍见神色。苔薄而润,质淡红,边有瘀斑,脉细涩。肾精已有所补,当去实邪以通络。宜血府逐瘀汤出入。
软柴胡6g 杭白芍12g 江枳壳10g 桃仁泥6g 杜红花3g 全当归6g 生地12g 熟地12g 玉桔梗2g 大川芎20g 川牛膝、怀牛膝10g(各) 炙黄芪10g 鹿角片10g 广地龙4.5g 10剂
四诊:1992年5月4日。神志已如常人,患者能自诉病史,眩晕偶见,精神爽清,夜寐安泰,腰酸耳鸣、胸背隐痛均除,唯感目花。观其两目活泼,神情自如,对答切题。苔薄润,质淡红,边之瘀斑稍淡,脉细略弦。病入坦途,谅无大碍,再拟调养,以善其后。
右归丸、补中益气丸各6g1次,每日2次,加大黄(庶虫)zhe虫丸每次3g,每日3次,温开水送服。
半年后去信询问病情变化,得其回复:脑震荡后遗诸症悉平,仅偶见寐艰现象,已能出海捕鱼。
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