《金匮钩玄》 > 卷第二 关格

关格

戴云∶关格者，谓膈中觉有所碍，欲升不升，欲降不降，欲食不食，此为气之横格也。

必用吐，提其气之横格，不必在出痰也。

有痰，以二陈汤吐之，吐中便有降。有中气虚不运者，补气药中升降。

 

关格

关格，中医病名。是指以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便之不通谓之关，呕吐时作谓之格。多见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期。西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭病证可参照本章节治疗。

名词解释

关格是指以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便之不通谓之关，呕吐时作谓之格。多见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期。

历史沿革

1.最早提及关格一词，见于《内经》，并非病名。《素问·六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。《灵枢·脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。

3.汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。

4.清代对本病的认识逐步成熟，李用粹《证治汇补·癃闭》“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。

5.何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。

6.喻嘉言在《医门法律·关格》中，力倡调治关格当“批郄导窍”，认为治之宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。

关格与西医病名的关系

西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭病证可参照本章节辩证施治。

病因

关格是由多种疾病转化而来。感受外邪，或劳倦内伤、饮食不节、情志过极，或久病不愈等，伤及脾肾之阳；或脾肾阳衰，水湿不化，邪浊壅滞三焦而发为关格。

病机

本病的基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。

诊查要点

诊断依据

1. 临床以小便不通，并见呕吐为症状。

2. 伴有浮肿，纳差，皮肤瘙痒，甚则神昏。

3. 具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史。

病证鉴别

1.关格与癃闭

癃闭是以尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为症状，无呕吐。而关格是以小便不通与呕吐并见为症状。癃闭可发展为关格，而关格不一定都由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。

2.关格与走哺

走哺是以呕吐伴有大小便不通为症状(肠梗阻)。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。关格则是以小便不通与呕吐并见为症状。

相关检查

可查B超、血常规、血生化、肾功能、尿常规以明确诊断。

辩证论治

辩证要点

关格的辩证，应首辨脾肾虚损程度。次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。

治疗原则

治疗宜攻补兼施，标本兼顾。且当遵循《证治准则·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。主是指本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而不在补肾；客是指标：湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑泻浊，主要是化浊和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难凑效。

证治分类

1.脾肾阳虚，湿浊内蕴证

症状：小便短少，色清。甚则尿闭，面色晦暗，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿，腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。

治法：温补脾肾，化湿降浊。

方药：温脾汤合吴茱萸汤加减。

常用药：附子、干姜、仙灵脾、人参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪、吴茱萸、生姜。

2.肝肾阴虚，肝风内动证

症状：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。

治法：滋补肝肾，平肝熄风。

方药：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。

常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、羚羊角、钩藤、石决明、贝母、竹茹、胆南星、竹沥、制大黄、败酱草、六月雪。

3.肾气衰微，邪陷心包

症状：无尿或少尿，全身浮肿。面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。

治法：温阳固脱，豁痰开窍。

方药：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。

常用药：人参、附子、胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹、苏合香。

其他疗法

1. 关格的病人还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。

2.针灸疗法：关格吐逆小便不利，急宜先灸肾俞、气海、天枢等穴，针刺涌泉、水分等穴。

转归预后

一般来说，本病预后差。关格早期：脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积极恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情；关格中期：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些；晚期：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用中药外，应采取血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。

预防调护

积极治疗水肿、癃闭、淋证等证，预防进入关格；卧床休息；预防和积极治疗感染：避风寒，防止外邪侵袭，反复易感冒者用玉屏风散，有上感者使病情加重，故辨清寒热虚实，积极治疗。

文献摘要

1.《灵枢·脉度》：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阳气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格，不得尽期而死也。”

2.《医醇剩义·关格》：“始则气机不利，喉下作梗；继则胃气反逆，食入作吐；后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难。”

3.《诸病源候论·关格大小便不通候》：“关格者，大小便不通也。大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通为关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也。”^[1] 

4.《医贯》卷之五：“关格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐。饮之以药，热药入口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。关者下不得出也，格者上不得入也。”^[2] 

^[3]