【期刊瞭望】AHA/ADA：基于最新证据的成人2型糖尿病患者心血管疾病预防科学声明

编者按

近期，美国心脏协会（AHA）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布了“基于最新证据的成人2型糖尿病患者心血管疾病预防科学声明（更新版）”。AHA/ADA最初在1999年发布了糖尿病患者心血管疾病（CVD）预防的联合声明，2007年再次发布了糖尿病患者CVD一级预防的综合推荐意见。此后，新临床研究的出现带来了糖尿病患者CVD风险临床管理的改变。因此，2015年版本的声明汇总了最新临床研究、新版指南等，对糖尿病诊断标准、生活方式管理、CVD危险因素管理、肾病和心血管并发症筛查给出的推荐意见。另外，声明还列出了未来需要进一步研究的争议领域清单。

糖尿病和糖尿病前期诊断标准

2型糖尿病患者生活方式管理

1

运动锻炼

一旦确诊为2型糖尿病，生活方式管理是临床治疗的基石。大型研究显示，运动的类型和运动量对于管理糖尿病同样重要。

2

营养管理

• 超重或肥胖患者减少热量摄入；

• 对所有糖尿病患者进行个体化医学营养治疗；

• 将碳水化合物监测作为血糖控制的一项重要措施；

• 用水果、豆类、蔬菜、全谷和乳制品替代其它碳水化合物来源；

• 地中海式饮食^*或有助于改善血糖控制和CVD危险因素；

* 地中海式饮食：泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，其饮食结构中富含高单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素。

• 限盐（ADA 推荐<2300 mg/天，AHA推荐<1500 mg/天）。

CVD危险因素管理

1

肥胖

• 告知超重和肥胖患者：生活方式改变可减轻体重达3%-5%，并可长期维持，将为健康带来有临床意义的获益；

• 对于BMI≥40 kg/m² 或BMI≥35 kg/m² 伴有肥胖相关并发症且想减轻体重、但生活方式干预联合或不联合药物治疗未能减轻体重者，减重手术或可改善其健康状况。

2

阿司匹林的使用

• 对于无出血高风险且10年CVD风险≥10%的患者，低剂量阿司匹林（75-162 mg/天）治疗较合理；

• 对于CVD中等风险（10年CVD风险: 5%-10%）的成人糖尿病患者，低剂量阿司匹林治疗较合理。

3

血糖

• 对于大多数患者，推荐将HbA1c控制在≤7%以减少微血管疾病风险，将平均血糖控制在≈8.3-8.9 mmol/L（≈150-160 mg/dL）可实现上述目标。理想情况下，应将空腹和餐前血糖维持在<7.2 mmol/L（130 mg/dL），同时将餐后血糖维持在<10 mmol/L（180 mg/dL）；

• 对于某些患者（病程短、预期寿命长、无明显CVD），在不导致明显低血糖和其它不良事件的前提下，应考虑更加严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）；

• 存在以下情况的患者，HbA1c控制目标可适度放宽（如<8.0%或更高）：发生过严重低血糖、预期寿命短、并发症晚期、认知功能障碍、多种合并疾病，及联合多种管理措施（强化的自我管理教育、反复咨询、包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗）仍难以达标。

4

血压

• 对于大多数糖尿病患者，推荐将血压控制在<140/90 mmHg；某些患者或可采取更低的血压控制目标，尽管目前的指南尚未对此进行正式更新；

• 药物治疗方案应包括一种ACEI或ARB，若其中一类药物不耐受，用另一类替代；

• 对于伴有慢性肾脏病（CKD）的患者，降压治疗应包括一种ACEI或ARB；

• 对于许多伴有高血压的糖尿病患者，推荐将收缩压控制在<140 mmHg，但对于某些患者（如年轻患者），在不过度增加治疗负担的前提下，或可考虑更低的控制目标（如<130 mmHg）。

5

胆固醇

• 年龄在40-75岁，LDL-C在70-189 mg/dL的糖尿病患者，应接受中等强度他汀治疗；

• 年龄在40-75岁，估算的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险≥7.5%的糖尿病患者，应给予高强度他汀治疗；

• 年龄<40岁或>75岁的糖尿病患者，临床医师应对他汀治疗的获益进行评估；

• 空腹甘油三酯水平>500 mg/dL的患者，给予评估并治疗。

  
  

肾病和心血管并发症筛查

对于2型糖尿病患者，CKD非常多见，且与不良健康结局相关。伴有糖尿病肾脏病（DKD）患者的治疗目标是防止进展为终末期肾病（ESRD），降低心血管事件及死亡风险。伴有尿蛋白升高（如肌酐≥300 mg/g）或肾小球滤过率受损（如eGFR<60 ml/min/1.73m²）可接受肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗。

识别无症状的亚临床冠状动脉疾病或可提供强化生活方式或药物干预治疗的机会，或当处于疾病晚期时，可进行血运重建术。

需要进一步研究的争议领域

未来几年，在2型糖尿病CVD预防方面，有6个领域需投入更多研究资源：

• 降糖治疗：降糖药物在减少2型糖尿病患者心血管事件方面的具体作用知之甚少，且是否有某一药物类型有明显优势也未知；

• 减重手术：严格设计的RCT研究，通过长期随访了解减重手术对糖尿病缓解及CVD危险因素的作用很关键；

• 低血糖：有必要更充分的阐述低血糖的负担及伴随的风险，尤其是对心血管系统的危害；

• 降压治疗：有必要证实在糖尿病卒中高风险人群中，强化降压对心血管的保护效应，以及是否较低的血压控制目标对该类人群有益；

• 调脂治疗：需要了解使用他汀治疗，但存在高甘油三酯的糖尿病患者，降低甘油三酯是否能减少CVD事件。此外，目前血脂指南关注的是40-75岁的患者，未来研究需要对该年龄段范围外的人群给出治疗建议；

• 亚临床CVD疾病的影像学评估：进行大型、随机研究，明确亚临床冠状动脉疾病的筛查，尤其是能改善功能性冠状动脉疾病或生物标志物（如高敏感性肌钙蛋白）识别的新方法，是否有助于降低糖尿病患者CVD事件。

尽管2型糖尿病患者采取了降压、调脂、减少吸烟频率等改善CVD危险因素的措施，但CVD风险仍普遍升高。因此，还应采取必要措施，提高大家对如何有效预防2型糖尿病CVD风险的认知。