为进一步完善八师石河子市职工基本医疗保险制度，根据兵团医保相关文件精神，结合八师石河子市基本医疗保险基金总额控制实际运行情况，日前，八师石河子市基本医疗保险制度改革领导小组办公室出台了《关于调整八师石河子市基本医疗保险有关政策的通知》（简称《通知》）。3月13日，针对《通知》中部分医疗保险结算标准调整的具体内容，记者采访了八师石河子市社保局副局长张新龙。
《通知》按兵团统一部署，完善基本医疗保险结算办法。首先，合理配置八师石河子市职工基本医疗保险、大额医疗费补助基金。八师石河子市职工基本医疗保险统筹基金封顶线由5.5万元调整至8万元，大额医疗费补助基金的支付额由14.5万元调整为12万元，合并后基金支付限额仍为20万元。
其次，调整基金总控清算标准。调整当年对医疗机构应结算医疗费用未超过预算总额控制指标时的清算标准：应结算医疗费用在总控指标90％～100％(含100％)之间的，调整为95％～100％(含100％)之间的，差额部分由基金全额支付。
第三，完善个体灵活就业人员住院医疗保险结算办法。参加八师石河子市职工基本医疗保险且连续正常缴费二年以上的个体灵活就业人员，参保后逾期未缴费的，6个月内（含6个月）补缴的按逾期缴费处理，逾期内的住院医疗费可以报销，不设置享受待遇等待期；逾期6个月以上视为中断缴费，须设置享受待遇等待期。
对此，张新龙解释道，2016年7月1日之前连续正常缴费24个月，2016年7月1日之后欠费6个月的，可以自愿补费，补费时间不计入正常缴费时间，补费完成的可以享受医疗保险报销。欠费第7个月允许补缴前6个月的医疗费用。如2016年7月至2016年12月医疗保险欠费，可以在2017年1月补缴。
第四，调整新生儿参加居民基本医疗保险管理办法。新生儿自出生之日起，3个月内完成兵团居民基本医疗保险参保缴费的，可享受落地参保、追溯报销自出生之日起至缴费当月居民基本医疗保险待遇。新生儿出生超过3个月的，执行新生儿当期参保缴费，当期享受居民基本医疗保险待遇。
《通知》完善灵活就业人员生育医疗费用支付管理办法。参加八师石河子市基本医疗保险，职工医保连续缴费二年以上、居民医保缴费参保且享受医保待遇二年以上的灵活就业人员，其住院分娩发生符合规定的生育医疗费用纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付方式及标准参照八师石河子市基本医疗保险有关规定执行。
针对生育医疗保险，张新龙说，“石河子市本地居民必须要连续两年参加八师石河子市居民医疗保险，方可进行报销。同时要求非石河子户籍人员参加居民医疗保险的，需要提供无参保证明方可参加石河子社会保险。”
参保人员在妊娠期、分娩期、产褥期内，确因生育并发症发生的医疗费用，根据参保险种分别纳入职工基本医疗保险和居民基本医疗保险基金支付范围，按相应险种规定的基本医疗保险待遇标准支付。
《通知》强化门诊大病、门诊特殊慢性病就医购药管理。首先，门诊慢性病定点医疗机构要为参保患者建立门诊（自带）病历,门诊大病定点医疗机构要为参保患者建立详细的治疗病历和清单。要按照卫生行政部门关于门诊病历书写要求,详细、完整、清晰地记录并留存参保患者病情变化及每次检查、治疗、用药等就诊情况，以备社保经办机构和鉴定部门核查。要严格掌握门诊大病、门诊慢性病诊疗项目和用药范围，坚持“因病施治”的原则,严格掌握门诊各项诊疗和用药的适应症、剂量和疗程，明确治疗方案，原则上不应频繁更改治疗方案和更换用药，不得开具与门诊大病、门诊慢性病病种门诊治疗无关的检查、化验、治疗等项目和药品。
其次，门诊大病、门诊慢性病的定点医疗机构要规范书写并不得涂改门诊大病、门诊慢性病门诊治疗处方。药品名称应按兵团基本医疗保险药品目录规范的名称开具,并标明处方中各类药品的规格、剂量及价格等。每次开具的处方,应以一张处方治疗一种疾病为主，处方每一种药品总剂量原则上为15～30天，特殊情况可适当延长剂量天数，超过30天的，一级医疗机构需经业务副院长或社区卫生服务站主任、二级以上（含二级）医疗机构需经门诊主任审核批准。各级医疗机构可根据参保人员居住地与定点医疗机构之间的路程等实际情况和治疗方案，合理确定每次处方的药品总剂量，最长剂量天数不超过180天。同一病种每次相关治疗所用药品种类不得超过3种，定点医疗机构应严格根据参保人员上次治疗药品的使用情况，合理进行下一次治疗，两次治疗之间不得重复开药。
张新龙说，《通知》自2017年1月1日起执行，跨执行时间住院的以入院时间为准，门诊以手术日期或处置日期为准。
来源：北疆晨报 首席记者 蔚应斌 通讯员 张新龙
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