“万事开头难”，这“万事”可能都是好事。如果是坏事，开个头可是太容易了。
比如9岁的小媛（化名），本来以为是一次普普通通的感冒，最后演变成了“肾小球肾炎”。
去年5月，小媛因为咳嗽、发烧，到医院门诊，医院给予退热治疗，但是不见好转。
(插图：Iris)
几天后，小媛照了一个胸片，医院诊断是支气管炎。
又过了几天，检查发现小媛有扁桃腺炎，痰涂片检查出革兰氏阳性链状葡萄球菌，支原体抗体检查为阳性。尿常规检查，发现尿中有蛋白、有红细胞。不过，超声检查认为双肾都是正常的。
在使用美洛西林舒巴坦钠、阿奇霉素等抗感染治疗之后，小媛的症状好转了。在出院的时候，医院的出院诊断是这么写的：急性化脓性扁桃体炎；急性支气管炎；支原体感染；血尿待查。
5月底，小媛再次发烧，在使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗后，好转了。
因为之前出院的时候，医院要求对血尿进行复查，小媛7月初又检查了尿常规，结果是“镜检红细胞3-5”。这是什么意思呢？就是在高倍显微镜下检查，视野里能观察到3-5个红细胞。
一般来说，红细胞不太容易会跑到尿里，镜检结果的正常范围是0-3，如果超过3个红细胞，就不正常了，可以说是“尿血”，严格来说还只是“镜下尿血”，因为这个现象只能在显微镜下才能观察到。
因为有“镜下尿血”，医院要求复查。之后每个月都要进行检查，几乎每次检查红细胞都不正常，形态也不均一，有时也同时查出蛋白尿。医院诊断为肾小球肾炎。
从去年9月开始，小媛就被当作肾炎病人进行治疗，使用了各种西药、中成药，其中有抗生素，有所谓提高小儿抵抗力的羧甲淀粉钠，有抗病毒的伐昔洛韦（适应症：单纯疱疹和带状疱疹病毒），也有治疗肾炎、肾病综合症的阿魏酸哌嗪片。至于中草药和中成药，那就比较杂了，有不少也都是院外自己购买的。
但是越治疗，小媛尿里的红细胞反而越来越高了，7月初是3～5，9月底变成5～10， 10月底是20，到了今年2月底，就升高到28，6月底更是到了34。
小媛的父母凌乱了！
首先他们不知道小媛的这个“肾小球肾炎”是否诊断正确？现在该查的都查了，如果不能确定是这个病， 听说进一步的检查就需要对肾脏进行穿刺！可是小媛才9岁，这么小的孩子，如果穿刺给肾脏带来伤害，会不会变成一辈子永远不可修复的伤害？
如果这个诊断是正确的，那现在吃的这些药对路子吗？为什么尿中红细胞数值越来越高？需要治疗多久，才能把这尿血的问题彻底治好？会不会小媛一辈子都被这个毛病所烦恼？
小媛的父母自然不可能想明白这些问题，所以他们找到了MOREHealth 爱医传递，希望国外的专家来给一个说法。
给小媛会诊的，是美国波士顿儿童医院的肾脏科专家Michael J.G. Somers博士。
Dr. Somers首先科普了肾脏的功能。
在坊间的传闻里，肾脏几乎就是人体最重要的器官，被称为“先天之本”，感觉一但这个器官出了问题，人就变成了行尸走肉，不但万事无精打采，还会百病缠身；而如果肾脏的功能很强大，那妥妥的就是行走的荷尔蒙。
因为这样的认识，传统医学里多数毛病都会归根到肾脏，而坊间高大上的保健品，很多都会挂一个“保肾”的招牌。
肾很重要，但是手机更重要！在肾和手机不可兼得的时候，穷人觉得可以拿肾去换手机！
但是，这个传说中的肾，并不是真正的肾。真正的肾，其实就是人体里的一个过滤器。Dr.Somers科普的，是这个真正的肾功能。
Dr. Somers说，人体里有两个肾，心脏每次泵出的血液，有20%～25%都会流到肾脏。当然了，血液流到肾脏，并不是要浓缩成什么精华。肾有藏精？没有的事！恰恰相反，肾啥都不藏，但是会稀里哗啦把血液里很多可疑的小分子物质过滤出去。
怎么过滤呢？人体的肾，其实由很多肾单位构成，到底有多少呢？在人体出生之前，就发育成了一百万个肾单位。每一个肾单位，就是一个小小的过滤器，水可以流过，小分子的物质也可以跟水一起流过，但是大分子的物质，比如蛋白，就流不过去，各种细胞也同样流不过去。
带着小分子流过肾脏的水，就是尿液。
一边是血液，一边是尿液。肾脏就在周而复始地干着一个简单的活。虽然听上去这个工作比较简单，但是对人体的正常功能确实很重要。
如果人的血细胞也能通过肾脏大量流出去，那人不是没有“精气”了，而是没有血气了。
另一方面，如果那些小分子都流不出去，累积在人体里，超过一定浓度便会影响人体的正常功能，变成“毒素”。
当然，有人认为尿液里不都是废物，有很多宝贝，所以提倡喝尿，尤其是童子尿。
如果在缺水的沙漠里，尿确实可以救人一命；如果不是，那还是省省吧……
（有点偏题了……）
虽然理论上来说细胞都不能透过肾脏，但是人体并不是一本印制的教科书。即便是正常精密运转的肾脏，偶尔还是会有漏出的细胞和大分子，只是这些漏网之鱼非常非常少。
肾单位都是由细胞组成，虽然细胞和细胞紧紧相连，但是在某些情况下，细胞之间的紧密度会有改变，肾脏的通透性就会发生改变。
比如在生病的时候，尤其是在咽喉肿痛、有严重的呼吸道疾病的时候，肾脏的通透性就会增加。在这种情况下，漏网的细胞、大分子就会比正常情况多。
所以，去年小媛在出现急性化脓性扁桃体炎和急性支气管炎的时候，尿液检查查出红细胞，一点都不！奇！怪！
所谓的尿血，有两种情况，一种就是小媛的“镜下尿血”，属于不太严重的，只有用显微镜才能查到；另一种是比较严重的情况，仅凭肉眼都能看到的“尿血”，因为是尿液的颜色都改变了，不再是清亮的浅黄色，而是茶褐色，甚至是更严重的鲜红色。
虽然小媛尿血的数值越来越高，目前还是属于不严重的情况。只要镜检红细胞的指标不超过50个，肉眼就无法看出尿血。
即使不是生病的时候，肾脏的通透性也有可能增大，比如在剧烈运动之后，或者肾脏遭受到有害物质的攻击时。
肾作为“先天之本”，这理解有偏差，但是作为一个特别容易受有害物质攻击的器官，那还是妥妥的。人体里出现的有害小分子，如果不能被肝脏解毒，都需要尽快流到肾脏排出，肾细胞也就会比人体其他大多数细胞遭受这些物质的影响，也就更容易出现问题。
而用来治病的很多药物，本来就会对肾脏的功能有所影响。比如小媛服用过的抗病毒药物伐昔洛韦，就有肾损伤的副作用。
不只是“西药”可能对肾功能有影响，“纯天然”的传统药物、中成药也不例外，区别只是现代药物的毒副作用研究得比较清楚，如果影响肾功能，一定会标注；而传统药物缺少系统的研究，毒副作用一般是标注“不明”。不明，并不等于没有。
比如马兜铃植物里的马兜铃酸，如今已经确认有肾毒，不但影响肾功能，长期使用甚至引起肾衰竭。
所以，如果是盲目地治疗“尿血”，尤其是使用各种药物组合，甚至使用成分不清楚的中草药，其实反而会给肾脏带来更多负担。
肾脏出现什么样子的问题才需要治疗呢？
当尿液里大量出现血细胞和蛋白质的时候，就称为肾炎。出现肾炎的时候，特别需要当心的是尿液里有大量蛋白质，有高血压，同时肾功能血液检查结果也出现不正常的情况。同时出现这样的情况，说明肾脏已经出现损伤，才需要对肾脏进行活检，并考虑接受治疗。
很显然，小媛并不属于这种情况。
所以不需要穿刺活检。
所以也不需要那些治疗。
但是需要进行监测。
听到Dr. Somers的诊断，用两个字来形容一下小媛的父母，就是“震惊”！
用四个字来形容，就是“非常震惊”！
听上去小媛没有大事，这可能给小媛的父母带来一丝欣喜，但是他们随即产生了更多的疑问！毕竟小媛的这个问题，已经让一家人忧愁了整整一年多！
疑问一：目前持续出现的“血尿”的原因到底是什么？
Dr. Somers解释说，目前的“血尿”，其实只是显微镜下能看到的并不严重的情况，并不能说明小媛有肾脏的毛病。在去年急性扁桃腺炎之后小媛确实出现了血尿和尿蛋白的症状，但是很快就缓解了，在之后的尿常规里，并没有看到持续的尿蛋白现象，仅仅是不严重的“血尿”。这有可能其实只是由于每个人的肾小球构造不一样，有的人滤过性比较高一点，没有必要过分紧张，担心这是一种疾病。
疑问二：在中国，IgA肾病的发生率很高，小媛会不会就是IgA肾病？
Dr. Somers恨不得自己突然长出一张会说中文的嘴，把自己的意思表达得更清楚一点。其实不管是IgA肾病还是其他什么肾病，反正都是肾病。前面已经说了，小媛的这种情况，Dr. Somers并不认为是肾病，自然也就不会是IgA肾病。
Dr. Somers 只能是再次强调一点，小媛目前除了不严重的血尿之外，没有持续的蛋白尿，没有高血压，没有肾功能损伤，所以不可能是一种病理状况，也就不可能是肾病。
（画外音一：因为不懂中文，所以Dr. Somers根本不可能知道“白马非马”这个典故。不过这事也不能怪小媛的父母，毕竟担心了一年多。焦虑一年多还能有清楚的逻辑思维，估计只有AI能做到。）
（画外音二：但凡国人，听到外国人说出不一样的的解释之后，都会出现同样的一个疑问：到底了不了解中国国情？其实并不是中国发生的事，国人就更了解。比如，台湾的肾病高发，其实跟服用马兜铃植物非常有关系，而马兜铃酸的肾毒性，也是在传到国外之后先被外国人发现的。）
疑问三：下一步要如何监测？
Dr. Somers建议每年做1～2次门诊随访，查尿常规、血压、以及肾功能。
敲重点：尿常规必须是晨尿！！！（后面有解释）
如果这些检查都没有发现新的异常，那就没有必要进行进一步的检查；如果其他检查结果出现异常，那就可能需要进一步检查，包括肾穿刺活检。
疑问四：要不要做扁桃体切除？
Dr. Somers认为，只有在有明显的IgA肾病证据的时候，才需要考虑切除扁桃体。另外一种要考虑切除的情况，是一年出现5次以上链球菌扁桃体炎。在多数情况下，扁桃体炎一般是病毒引起，随着孩子长大，这种情况会好转。
疑问五：据说深海鱼油可以防止血尿，可不可以用它来预防或者治疗血尿？
Dr. Somers认为在没有IgA肾病证据的情况下，使用深海鱼油的效果并不明确。当然，鱼油也没有副作用，如果食用也不会有什么坏处。
疑问六：会不会是薄基底膜肾病？
每个人的基底膜厚度是不一样的，所以可能有的人就是薄一些，但是如果小媛属于这个情况，那也不是病理状态，否则会出现持续的蛋白尿，而且尿里的蛋白会很大量。
疑问七：会不会是左肾静脉压迫综合症？
左肾静脉压迫综合症的表现是出现明显肉眼可见的尿血，然后很快尿血消失，然后又反复出现。很显然，小媛不是这种情况。
疑问八：小媛之前有几次是检查到蛋白尿的。蛋白尿的情况会持续多久？
在这一年间的检查里，有两次确实出现了蛋白尿，Dr.Somers已经注意到这些结果。但是，现在不知道这两个样本取样是否有问题。
前面说过，标准的尿常规样本，需要晨尿，这需要在头天晚上睡觉之让膀胱里的尿液排空，等待晨起后取第一次小便作为样本。这样要求的原因，是因为在白天活动之后，尤其是在下午，容易出现生理性的蛋白尿。
目前可以看到的是，出现蛋白尿的这两次样本，从尿常规结果看上去尿液有浓缩的现象。对于这样的样品，如果使用快速尿常规试纸检查，就容易出现假阳性，如果使用机器复查，就会发现是阴性。所以，为了避免出现这样不确定的情况，以后的尿常规检查一定要使用晨尿。
需要指出的是，虽然运动会导致（生理性的）蛋白尿，根据目前的情况，没有必要限制小媛的活动情况。
小媛的问题不是什么大事，但是并不是就完全没有事，正如Dr.Somers所指出的那样，需要进行合理的检测。
但是，如今首要的任务，是要放弃焦虑，做减法，首先要减少肾脏的负担，避免不必要的治疗。
对于肾病的认识，其实并不完全是中国医生和美国医生之间的差别，其实如果到中国的一线城市的三甲专科医院，可能也会获得与Dr. Somers同样的建议。
在一个完美的世界里，一般的问题应该在家门口找个医生就能解决，只有疑难杂症，才需要专家来会诊。
但是在真实世界里，由于认知水平的参差不齐，家门口容易找到的医生，有时候可能会把一个简单的问题复杂化，这时候就需要“第二医疗建议”，不管这个建议是来自一线城市专科医院，还是来自国外的专家。
当然，如果连科普都要靠国外的专家来做，感觉太不现实，还是希望国内的基层医院的医生能够与国际接轨，这样才能在家门口解决大部分吃瓜群众的问题。
小媛的的问题也不能靠一次会诊就解决。希望时间能解决这个问题，经过一段时间的恢复之后，小媛能够告别“血尿”。
（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。著有科普读物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以谈最前沿的医学研究，也可以讲最通俗的故事。为保护隐私，本文患者名使用了马甲。本文纯属科普，若有具体病情，请找靠谱的医生诊断。MORE Health （爱医传递）是波士顿儿童医院唯一签约的中国远程医疗合作伙伴。如果需要咨询MORE Health，请直接联系微信：F_MM95。部分图片来自pixabay。）
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