壹
纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)临床较为少见，请简单介绍一下 PRCA 的发病情况和特点?
王化泉教授：尊敬的CCMTV临床频道各位观众，大家好。PRCA中文叫纯红细胞再生障碍，也叫纯红细胞再生障碍性贫血，简称为纯红再障。这个疾病是少见性疾病，大部分是以个案病例形式报道。世界范围内针对PRCA的具体发病几率，目前没有比较权威的报道。据信PRCA的发病率可能会稍低一些，低于再生障碍性贫血。
对于再生障碍性贫血而言，是全血细胞减少，主要是白细胞、红细胞和血小板都减少。 而PRCA是纯红再障，是单纯的红细胞减少。患者外周血检测网织红细胞的数量特别低，给患者做骨穿时应该正常存在的有核红细胞数量也明显地减低，有的甚至检测不到。所以患者大部分会出现重度贫血的症状，比如面苍和乏力，如果贫血进一步严重，患者会出现活动障碍及贫血性心脏病，身体各个脏器会出现供血不足的表现。
贰
PRCA是一种多病因、异质性的疾病，请谈谈PRCA的病因和发病机制
王化泉教授：因为PRCA的发病率比较低。针对其明确的发病机制目前还没有非常肯定的结论。目前主要有几种病因：1.肿瘤性疾病，其中一种常见病是胸腺瘤比较容易并发PRCA，大约4%左右的胸腺瘤患者会出现PRCA，而9%左右的PRCA会检测到胸腺瘤。对于其他实体肿瘤，如胃癌、肺癌、乳腺癌和结直肠癌也有报道，也可能会并发PRCA。2.血液系统肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统的肿瘤，也有少部分的患者可以并发PRCA。3.自身免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症等胶原性疾病也可以出现PRCA。4.感染，包括病毒、细菌及其他微生物的感染，最常见的就是病毒感染，病毒感染中最常见的是细小病毒B19。这个病毒感染之后，是吞噬红细胞的病毒，能够侵犯到红细胞胞内破坏红细胞，从而靶向性破坏红细胞，导致患者出现PRCA。其他的病毒包括巨细胞病毒、EB病毒这些病毒的感染少部分也可能会出现PRCA。5.其他如慢性溶血性贫血、少见的妊娠情况也可以出现PRCA。
对于这些疾病如何引起PRCA目前也有发病机制的探索：1. PRCA的体液免疫异常。PRCA的很多患者把外周血血浆提取出来之后，与正常人的骨髓里头的有核红细胞去培养，能抑制这些有核红细胞的这种生长。所以推测PRCA的外周血血浆中就有针对抑制红细胞造血自身的抗体，抑制了红细胞的生成。2.T细胞的功能异常。如胸腺瘤并发PRCA，就是T细胞或者NK细胞异常导致PRCA典型的病例。因为淋巴细胞要到胸腺中发育分化成熟成为T细胞，如果胸腺有异常，往往引起来T细胞和NK细胞的功能异常，从而导致红细胞生成的减少和破坏的增多。3.从造血干细胞到有核红细胞各个发育阶段，机体产生抑制性的造血因子或者是促进性造血因子的减少，红细胞生成需要有红细胞生成素来促进。如果是机体产生了促红细胞生成素的抗体，或者是促红细胞生成素受体的这种抗体，红细胞的发育也会出现问题。
总之在发育的阶段，无论是由于B细胞、T细胞、NK细胞，或者是其他的免疫机制导致了红细胞增殖分化，或者是受体传导信号异常，都可以导致PRCA的发生。
叁
PRCA临床治疗策略需根据发病原因及病理机制进行选择，请分享一下针对PRCA主要治疗方法以及治疗进展?
王化泉教授： PRCA主要是一种正细胞正色素性的贫血，患者主要是由于贫血导致的各种症状。在给患者针对性的治疗之前，先要缓解这种症状。对于重度贫血症状比较明显的患者，首先输注红细胞来改善缺血的状况，给药物的发挥提供一个有效的时间。
药物治疗方面目前一线治疗主要有两个药物：1.糖皮质激素，可以作用于产生抗体的B细胞以及作用于自身的抗体，减少抗体的产生，从而降低由于体液免疫导致自身抗体的产生，从而引起了红细胞生成的减少。一般糖皮质激素是用泼尼松，具体的用法剂量是0.5mg～1mg每公斤体重每天。大部分患者会在一个月到三个月起效，有效率大概在40%～50%。患者一旦起效之后，网织红细胞就会升高，骨髓中有核红细胞也会增多，患者症状就会改善。但是糖皮质激素治疗需要维持到血红蛋白正常或者接近正常的水平，达到目标水平之后会降低激素的应用，减少到这种最小的剂量。因为糖皮质激素的毒副作用相对来说比较大，容易引起来高血糖、高血压、骨质疏松等疾病和水电解质的紊乱，长期应用的毒副作用比较大。所以一旦有效就应该稳步的减少糖皮质激素的应用。但还有50%以上患者，初始治疗无效，或是在糖皮质激素减量之后出现复发。2.环孢素，一种免疫抑制剂，其比较有效在T细胞的功能亢进和调节机体的免疫，单药的有效率大概在60%～80%。环孢素大部分都是和糖皮质激素联合应用，有效率高的报道能够达到70%～80%。一般的起始剂量维持在3到5mg每公斤体重每天。之后测血中的环孢A的浓度，根据浓度调节药物的剂量。
经过这两个药物的治疗，大部分患者的初始治疗都是有效的。但是环孢素也有一定的毒副作用，有比较大的肾脏毒性和肝脏毒性，还会出现多毛、肌肉震颤，这些毒副作用比较容易引起来患者的机体的损伤，应该密切注意观察患者肝肾功能的毒副作用。
PRCA这些年研究治疗有一些进展，尤其是我们国家在这方面取得了明显的成就。如西罗莫司也叫雷帕霉素，治疗PRCA尤其是一些难治复发的患者，取得了非常好的疗效。有的患者PRCA很多年了，长期的输血依赖，应用糖皮质激素、环孢素，还有包括许多二线的药物，包括环磷酰胺、丙种球蛋白、EPO这些药物都没有效果，但是换用西罗莫司之后，很快就有效了，绝大部分能够达到血项正常的程度。根据经验，其有效率大概在70%～80%。应用西罗莫司治疗PRCA取得比较好的疗效之后，国内许多中心也报道了应用西罗莫司治疗PRCA取得好的疗效的病例。综合来看，西罗莫司治疗难治性、初始治疗不好的这些PRCA也有60%～80%的有效率。所以说这个药物是治疗PRCA的比较重大的进展。下一步可能会针对西罗莫司治疗PRCA的具体作用机制进行研究探索，也会组织全国多中心的临床实验验证结果，以及把西罗莫司联合糖皮质激素或者是环孢素来做联合，是否能够作为一线治疗，提高PRCA有效率的研究工作也在进行中。西罗莫司的毒副作用还比较轻，比环孢素、糖皮质激素的毒副作用轻一些，但还是有一些副作用。在应用的过程中需要注意，首先患者可能会出现口腔黏膜炎，也会出现比较高的高脂血症，患者的感染的几率可能也会比不用药的时候曾经出现增加的这种情况。 但是据我们观察，患者的感染几率是比用糖皮质激素和环孢素几率要低的。
专家介绍
王化泉 教授
联系客服
