LPL的流式诊断

承德医学院附属医院杨新宏老师为我们发来了相似病例，以供我们作为参考，杨老师的病例，我将在日后整理出来以供大家学习……

上期病例的诊断为：

 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）合并单克隆B 淋巴细胞增多（MBL）

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   患者为68岁老年男性，以“乏力、体重减轻”为主诉，外院血常规提示“贫血”，CT发现有多发淋巴结肿大。我院检查免疫球蛋白高，门诊以“多发性骨髓瘤”收入血液科。患者入院查体时除有明显的“贫血貌”外，左侧锁骨上窝及双侧腹股沟可扪及多个肿大淋巴结；血常规提示患者为“轻度贫血”，虽未见明显形态学异常细胞，但可见成熟红细胞呈缗钱状排列；患者骨髓涂片提示淋巴细胞比例增高，部分细胞可见核仁，成熟红细胞呈明显的缗钱状排列。患者生物化学检验提示以“IgM”为代表的“免疫球蛋白增高”，同时发现了“IgM Kappa型M蛋白”。综合上述结果，患者淋巴细胞增高，同时有较高的IgM型M蛋白，虽然骨髓形态学未发现明显增高的浆细胞或淋巴样浆细胞，还是要考虑LPL的可能性。

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   患者的骨髓流式细胞学明确提示存在两群克隆性增生的异常B细胞，其中优势群占有核细胞的34.92%，主要表达CD19, CD20, CD79b, CD38, CD81, sIgM, sIgD, cKappa;不表达CD103, CD5, CD10; 符合CD5-CD10-的小B细胞淋巴瘤免疫表型；另一小群占有核细胞的2.35%，表达CD19, CD5, CD43, CD200和cLambda;弱表达CD20, CD23, CD22, sIgM, sIgD；符合CD5 CD10-的小B细胞细胞淋巴瘤免疫表型，倾向于CLL/SLL。从上述免疫表型上来看，我们不难看出CD5-CD10-的优势群轻链为Kappa限制性，而CD5 CD10-群的轻链则为Lambda限制性。因此，可以推测这两群细胞分属于两个不同的异常B细胞克隆；

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   病理诊断结果: (右腹股沟淋巴结穿剌活检及骨髓活检) 小B细胞淋巴瘤，符合淋巴浆细胞淋巴瘤。

    骨髓活检: HE染色示骨髓增生较活跃(90% )，小淋巴细胞弥漫增生(60%-70%)，少量浆细胞(2%-3%)，粒红系细胞散在全布，巨核细胞数量大致正常，可见含铁血黄素沉积。

    免疫组化: CD21- , CD20 , CD79a , CD3- , CD5- , CD23少数 ，CyclinD1- , SOX11- , CD10-， BCL6- , BCL2 , CD38浆细胞 , CD138浆细胞 , Kappa个别 , Lambda个别 , Ki67阳性率<5%

     

     右腹股沟淋巴结穿剌活检：少量淋巴组织，小淋巴细胞弥漫增生，浆细胞散在分布。

     免疫组化: CD20 , CD3-, CD5-, CD23少数 , CyclinDl-,SOX11-, CD10-, BCL6-, BCL2 , Kapp少数 , Lambda少数 , Ki67阳性率<10% ；CD21示少量FDC 。

     

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  患者分子生物学检测：MYD88基因检测为阳性；至此，患者的LPL诊断成立。由于患者的腹股沟淋巴结活检结果，并未发现CD5 细胞，因此不能满足SLL的诊断，故最终诊断为LPL并MBL。

淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）

    LPL系成熟小B淋巴细胞肿瘤，该病的发病年龄为60-70岁，男性较多。常见的临床表现为贫血和血小板减少，部分患者可出现如体重减轻、盗汗等全身症状。本病常累及骨髓，淋巴结和脾脏可有肿大。本病的实验室检查特征主要表现为克隆性免疫球蛋白增高（多以IgM增高最为显著），绝大多数病例（>90%）有MYD88 L265P突变。异常升高的免疫球蛋白导致的高粘滞血症可使患者出现疲劳、精神状态变化以及视觉障碍等症状。这些蛋白的沉积也可导致患者出现周围神经病变和肾功能损害。

    从病理学角度，该病为成熟小B淋巴细胞广泛增生，并伴有不同程度的浆细胞分化。形成由小淋巴细胞，浆样淋巴细胞和浆细胞组成的谱系。在患者的骨髓涂片中，这种谱系特征表现的尤为明显。值得注意的是，该病应排除其它小B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化的诊断。因此，该病应与边缘区淋巴瘤，CLL伴浆细胞分化以及意义不明的IgM单克隆球蛋白血症相鉴别。

    华氏巨球蛋白血症(WM) 见于相当一部分LPL病例，但不等同于LPL，其临床定义为LPL患者累及骨髓并伴任何程度的克隆性球蛋白增高。WM一般有典型的症状与体征：患者有不明原因贫血及出血倾向，中枢和（或）周围神经系统症状，视力障碍，雷诺现象，肝脾淋巴结肿大。除此之外，患者血清IgM单克隆球蛋白浓度应>30g/L。

LPL的流式诊断及鉴别诊断：

    根据LPL的病理特点，我们知道典型的LPL患者的骨髓中通常存在3群异常细胞，他们分别是小B淋巴细胞、浆样淋巴细胞以及浆细胞；由于浆样淋巴细胞是处于B淋巴细胞向浆细胞分化发育的过渡阶段，其表型不易区分，因此对于LPL而言，通过流式细胞学的分析，通常可发现两群异常细胞，一群为克隆性B细胞，另一群为克隆性浆细胞。

1.克隆性B细胞群

    异常细胞群表达B细胞相关抗原主要包括CD19, CD20 , CD22, CD79b等，约60% - 80 % 的患者为CD5-CD10-且不表达CD23，有些患者可表达CD11c ,CD38和CD25，但通常不出现CD103的表达。B细胞膜轻链的限制性表达是判断细胞是否异常的主要依据。

    部分LPL在一些抗原表达上具有高度变异性，可表现为胞膜轻链的表达呈从弱到强的趋势，这可能与细胞从淋巴向浆的分化有关。部分患者可出现CD20的表达减弱。少数患者可表现为类似CLL的表达CD5和CD23之表型。即使如此。LPL患者B细胞的CD20及膜轻链的表达通常明显较高于CLL。另外，通过形态辨认是鉴别CD5 CD23 LPL与CLL的最佳途径之一。

2.克隆性浆细胞群

    异常浆细胞表达CD138，强表达CD38，限制性表达胞浆内kappa 或lambda，但不表达膜轻链。CD19通常为阴性，但少数病例CD20有表达或部分表达。可伴有CD56（75-80%）、CD200（60-75%）CD117和CD28的异常表达。

值得注意的是，多数LPL病例的异常B细胞与异常浆细胞的轻链克隆性通常一致，若出现不一致的情况，应该警惕两种肿瘤的可能。