有图有真相：肺内的胆结石

肺内占位性疾病包括肺恶性肿瘤、结核、错构瘤、炎性假瘤和其它常见疾病。但胆结石异位引起的肺占位相当稀少，主要因胆石手术后有胆石进入腹腔，然后经过横膈薄弱处进入胸腔，最后进入肺，引起炎性肿块。中国的 Qiang Zhang 医生在 Int J Clin Exp Med 杂志上描述了一例肺内异位结石。

一名 57 岁男性 5 个月前接受肝内胆管结石移除手术，并行部分肝切除（图 1A）。术前 X 线和 CT 检查显示未见异常（图 1B）。1 个月前，病人无明显诱因出现咳嗽、咯血、少量白痰，并伴阵发性夜间胸痛，无头痛、恶心呕吐、午后发热、疲劳和盗汗。

患者增强 CT 检查结果示右肺下叶前基底段与斜裂粘连，并发现一圆形软组织影，密度不均匀，最大 44 毫米×40 毫米（图 1C），为散发的钙化小结节，低密度影突出于边缘，此外还有胸膜牵拉症状，气管局部、隆突下、血管前和下腔静脉后未见明显肿大淋巴结，没有明显的胸腔积液。

图 1. 肝脏和肺部 CT。A为肝内胆管结石（黑色箭头）；B为 5 个月前肺内无占位；C：增强 CT 示右肺占位，伴钙化点和胸膜牵拉表现（白色箭头）

患者诊断为肺内占位性病变，初始疑为错构瘤，需确诊是否为肺癌。在取得患者及家属同意后，楔形切除右下肺，术中发现肿瘤位于右下肺基底段，直径约 4.0 厘米×4.0 厘米，质硬，界限清楚（图 2）。肺横膈面与横膈肌粘连，粘连处见黑色石头样颗粒。术中和术后病理显示肺内胆结石异位伴纤维结缔组织增生、炎症细胞浸润和多核巨细胞。

图 2. 大体标本肺内异位胆结石（白色箭头）

肝内胆管结石病是常见的肝胆疾病之一，这类疾病治疗复杂。石头分布在肝内胆管，既可是区域性也可为节段性，胆总管石切除术完全治愈很困难，部分肝切除能有效移除含有石头的肝脏和狭窄与扩增并存的胆管，达到治疗作用。

该手术通过常规术式治疗肝内胆管结石，但此种手术对肝内散发结石效果较差，残留石头、石头溢出、膈下脓肿及其它手术并发症极易发生。这个病例肝左叶多个胆管内都有结石，其中几个石头散布于肝内。术中石头移动到横膈下，通过横膈薄弱处进入胸腔，最后迁移入右肺下叶，形成炎性肿块。

胆石进入腹腔可以产生合并症，但胸部合并症罕见。到目前为止共有 15 例报道。最早报道于 1975 年，一名 64 岁女性 1966 年接受胆囊切除术，3 年后因为间断咯血入院。发现右下肺有一肿块，2 年随访未发现肿块任何变化。1972 年因大咯血急诊入院，行肺叶切除。术后病理结果示气管内胆石并导致肺不张。

15 个病例最常见症状是咯血，一例伴有肺脓肿，8 例有手术史，胆石手术或胆石发现时间与肺肿物发现时间平均间隔 12.5 个月。6 例表现为胸片钙化点。所有病例都发生在右肺，14 例位于右下肺，1 例位于右肺中叶。主要表现为术后出现反复咯血、感染、持续胸痛或其它表现。使用抗菌药物预防感染。

故可得出如下结论：胆石病胸部合并症主要由手术或胆囊穿孔引起，石头移至横膈下，进入胸腔，迁移至肺形成炎症包裹。

该文提醒我们在临床治疗过程中应注意：

1. 手术要最大程度移除胆石防止胆石离开肝脏，产生胸腹合并症；

2. 术后常规行胸部放射检查以早期检测并及时处理胸内合并症；

3. 右肺占位尤其右下肺占位的患者应仔细询问是否有胆石手术史，避免误诊、误治及延迟治疗。

编辑：罗妍

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