审稿 | 李学斌
作者 | 何金山
来源 | 医学界心血管频道
昨日，我们推送了一则病例——反复发作的心悸，原因究竟为何？｜答题有奖。你是否已经找到答案了呢？
病例挑战
患者为52岁男性，高血压病史5年，因“反复发作性心悸2年、加重3月”就诊。
患者2年内多次发作心悸，多于劳累和情绪激动时出现，无胸闷、胸痛，无黑曚、意识丧失，心悸每次突然出现，持续数小时后逐渐缓解，0-1次/月，憋气及咽部刺激无明显疗效，曾于当地医院就诊心电图提示“心律不齐”，未予特殊诊治。
3月前开始患者心悸发作较前频繁，持续时间延长，每次最多可持续4-5小时，其余性质如前所述。为进一步诊治，收入我院。患者入院时窦律心电图如图1，另外一份窦性心律的心电图发现了异常的波（图2）。
■ 问题1：图1窦性心律心电图有何异常？
■ 问题2：图2中方框内异常的波是什么？干扰？房早？起源如何？
■ 问题3：患者心悸原因是什么？图2中异常的波和其有何关系？
■ 问题4：如何进一步诊治？
前面说到我们要讲一讲一个富有故事性的医学三部曲：房早、房速和房颤。今天我们就从提出的病例出发，来看看，房早、房速、房颤是如何谱写这个富有故事的三部曲。
中年男性，既往有高血压病史，反复发作性心悸，多于劳累和情绪激动时出现，没有典型突发突止的特点，不支持“室上速”。外院曾发现“心律不齐”。近3月心悸频率和持续时间加重，入院的窦律心电图如图1。
图1：患者窦性心律心电图。
我们先来看图1，II导联P波直立，振幅最高，aVR导联P波倒置，V5、V6导联P波直立，是一个再标准不过的窦性心律心电图。又有何异常呢？
这个异常出在P波上，II导联P波时限160 ms，P波呈现双峰，V1导联P波正负双向，其负向部分宽度>40 ms，高度>0.1 mv，提示左心房扩大，这在后面的心脏超声中也得到了证实。
再来看图2，红色方框和蓝色方框内，QRS波中间多个“异常的波”，是干扰吗？不似高频的肌电干扰，且在多份心电图可以重复。
图2：红色方框和蓝色方框内可见异常的波。
既然不是干扰，根据其形态特点，可以判定为P波，而其形态和窦性心律的P波明显不同，显然为异位的P波。
异位P波的频率很快，接近300次，左侧红色方框内展示了连续房早未下传，右侧蓝色方框内4跳，前面同样是频发房早，多个未下传，红色箭头指示的这一跳，提前的P波落到T波上，典型的“P on T”现象，而这4跳，已然节律绝对不齐，如果持续下去，是不是就是紊乱性房速，或者我们熟悉的房颤呢？
这种来的很早，短阵发作，频繁不能下传的房早，正是肺静脉内异常触发活动的特点，它们就好像是一个个快速扔进左心房内的火柴，不断地破坏和侵蚀着左心房，直到有一天，这个房子禁受不住摧残，便发生了房颤，开始为阵发性房颤，而后房子越来越破，火越来越大，甚至停不下来，便成了持续性房颤，如果患者和医生再放弃了转复的希望，便成了永久性房颤。
对于房颤发生的机制，早期Moe提出了多子波折返学说，即心房内存在多个微折返，各自折返，互相碰撞，导致了完全紊乱、没有任何规律的房颤。虽然理论上解释了房颤，但对房颤的治疗上无太大指导意义。
1998年Haissaguerre等在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上发表文章，指出左右心房、肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦开口等部位，或其内一定距离处（存在心房肌袖）可快速发放冲动，驱使周围心房组织产生房颤，形成了房颤的局灶驱动机制（图3）
图3：肺静脉内的异常触发灶，驱动了房颤的发生
对比我们的图2，那一个个异位的P波，是不是就像一个个由肺静脉驱动的“小炸弹”，经年累月地轰炸着左心房，可以预期，这样的患者，终有一天左心房会出现问题，终有一天会发展为房颤！
至此，我相信有不少人和我一样，相信这个患者可能已经发生了房颤，而房颤也正是其心悸的原因。具有高血压这样的危险因素，心悸不符合“突发突止”典型室上速的特点，左房扩大，心电图可见频繁“肺静脉触发活动”的征象，全部的因素放到一起，勾勒出来的就是房颤的画像。
理论已经如此“完美”，接下来需要的是证据。
为了明确患者房颤发作的证据，完善了24小时动态心电图检查。果不其然，Holter中发现了数阵阵发性房颤发作（图4），和患者临床心悸症状吻合。
图4：24小时动态心电图发现了房颤
那么，对于该患者我们又该如何治疗呢？
对于阵发性房颤患者，我们首要追求当然是恢复窦律：恢复窦律的方法包括药物和非药物治疗，药物治疗包括氟卡尼、心律平和胺碘酮等。药物治疗无效的患者，可进行导管射频消融（I类指证）；也有的患者，不愿意长期服用抗心律失常药物，直接进行导管射频消融（IIa类指证）。总体来说，导管射频消融维持窦律的成功率，优于抗心律失常药物。
对于导管射频消融治疗阵发性房颤的原理，其实很简单，房颤的发生取决于火柴（肺静脉内的触发灶）和房子（左心房），房子是不能换的啦，只能在火柴上做文章。
我们都知道大部分火柴都来自于和左心房相连接的肺静脉，如果我们能够通过一种方法，让肺静脉内的“火柴”不能进入左心房，那么左心房这个房子是不是就不会再着火了呢？
图5：房颤射频消融肺静脉隔离示意图
通过射频的能量，围绕着肺静脉进行消融，构建一个肺静脉和左心房之间的隔离带（图5），使得肺静脉内的火柴再也进不了左心房，房子不着火，房颤自然不会发作。
总 结：
肺静脉的触发活动不但构建了房早、房速、房颤的三部曲，同时也向我们透漏了阵发性房颤的机制（肺静脉内的触发活动）。房颤有多个机制，而这个机制是我们最喜欢的，因为其正中导管射频消融的下怀（肺静脉隔离隔的就是你！）。
我们不但能够通过频发不下传的房早预测房颤的存在，也能通过它预测患者对导管射频消融的反应超好。对于这类明确肺静脉触发活动引起的阵发性房颤，我中心单次射频消融成功率可在90%以上，高于没有明确肺静脉触发活动的患者。
下次看到这典型的“P on T”房早，和短阵未下传的“房速”，我们这些科学的医生也能掐指一算，“您这反复发作的心悸，很可能是房颤啊！”。而且不止于此，我们还能自信的开出一剂良药：“导管射频消融”效果很好。
最后再留下个问题，肺静脉有4根，图2的触发活动来自于哪一根呢？
参考文献
1.Haissaguerre M, JaisP, Shah DC.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med,1998,339(10):659-666.
2. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
截止今日17：00，界友“”猫儿”给出的答案部分正确且点赞数最高，小编在这里送上一本《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（共六卷）》中的一本~
联系客服
