具备哪些特征的医院心衰管理水平更高？文中有答案！
不久前，中国医学科学院阜外医院李静教授团队的China PEACE系列研究最新一篇发表于《JAMA Netw Open》杂志。China PEACE系列研究始于2012年，旨在改善我国心血管疾病诊疗的整体质量。
本次李静教授团队发表的研究论文封面
这项研究主要关注了中国不同医院之间心衰住院患者所获诊疗的质量差异。研究纳入了2015年来自全国189家医院的10004名心衰住院患者，患者中位年龄为73岁，男女各占一半。在6258名测量过左心室射血分数（LVEF）的患者中，22.0%的患者LVEF不到40%。
研究者分析了心衰管理的4项主要措施：住院期间测量LVEF、出院时依据指南处方β受体阻滞剂；出院时依据指南处方ACEI/ARB；出院时预约患者随访。
整体来看，医院心衰住院患者LVEF的中位测量率是66.7%；有明确适应证且无禁忌证的患者中，ACEI/ARB的中位出院处方率是57.1%，指南推荐的β受体阻滞剂如美托洛尔缓释剂、比索洛尔、卡维地洛的中位出院处方率是14.8%；出院时记录预约随访率的中位数是11.5%（表1）。
表1 不同医院4项心衰管理核心措施的执行情况
不同医院的心衰管理水平差异显著，以上4项措施均有医院0执行，最好的医院则能做到100%测量LVEF、100%依照指南处方ACEI/ARB、81.8%处方指南推荐的β受体阻滞剂、96.7%预约出院后随访。
最终，管理水平最差的1/4医院综合质量评分仅19.3%，最高的1/4医院也不过65.1%，中位综合质量评分仅为40%，与发达国家差距相当大——美国和欧洲国家的心衰管理综合质量评分可达70%以上。
前面提到，心衰管理质量在不同医院间差异巨大。那么医院的心衰管理水平具体与哪些特质有关呢？
研究发现，心衰管理水平最高的1/4医院，与水平最差的1/4医院相比，具备更高比例的下列类型医院：三级医院（68.2% vs. 11.6%）、教学医院（81.4% vs. 36.4%）、医科大学附属医院（59.1% vs. 15.9）；从地理位置上看，位于城市地区（61.4% vs. 22.7%）和位于东部地区（65.9% vs. 29.6%）的医院表现更佳。
比起水平最差的1/4医院，水平最高的1/4医院还有以下特征：更多的床位（1094 vs. 260）、更可能有导管室（83.3% vs. 25.0%）、具备心脏搭桥术（CABG）能力（46.5% vs. 2.3%）、拥有独立心脏科（100% vs. 45.4%）和心脏重症监护室（CCU）（69.0% vs. 36.4%）（表2）。
表2 不同综合评分水平的医院特征
这些特征中的4项与更高的综合评分关联密切，分别是东部医院、教学医院、CABG能力以及独立的心脏科（表3）。
表3 与心衰管理质量关联最紧密的4项特征
当然，中国幅员辽阔，鼓励各地患者都涌入东部地区就医也不太合适。这些发现或许提示了心衰患者，就医应优先选择自己所在或就近城市中的医科大学附属医院，这类医院多属于三级/三甲医院，且通常都是教学医院，有大量床位，基本都有独立心脏科，更大概率同时具备导管室、CCU这些硬件以及CABG能力。
按照以上研究数据，中国医院层面的心衰诊疗质量看来是不太合格的。尽管多家国际学会都出台了明确的指南，中国不同医院对于心衰核心管理措施的执行程度参差不齐，患者入住不同医院因而可能会得到不同的治疗待遇。研究者建议制订国家级策略来降低心衰诊疗质量的异质性。
研究带来了这些重要启示
本研究论规模和覆盖范围均是中国最大的心衰研究之一，也是首个系统评估中国不同医院之间心衰住院患者管理质量差异的大型研究。研究发现，不同医院之间存在巨大的管理水平差异，主要体现在4条心衰管理核心措施的执行程度上。
研究也分析出了管理水平最高和最低的医院分别有哪些特征。具有独立心脏科和CABG能力的医院以及教学医院、位于东部地区的医院，与没有这些资源或位于其他地区的医院相比表现更好，说明了获取知识和医疗资源的重要性。
尽管中国近年来实现了全民卫生保健覆盖，但不同人群获取卫生保健资源的质量和范围却不够均衡。农村人口获得卫生保健服务的机会比城市居民受到更大限制，经济负担也更大，新农合医保报销不足可能是原因之一。努力整合和优化分散的社会医疗保险计划，可能有助于缩小这些差距。
本次研究最大亮点包括关注点与既往研究不同，关注了全国整体情况，研究纳入的医院一半以上是县级医院，还有相当数量的城市地区二级医院，涵盖医院类型较广。病例数据提取过程采取了严格的质控和复核，准确性很高，因此分析出的结果和结论都十分可靠，并揭示出一些过去没有被充分认识到的现象和问题。
总之，这些发现使我们首次了解了中国医院心衰管理的真实质量，并可能有助于改善中国以及具有相似文化、社会经济或人口特征的其他国家的卫生保健质量。
若想获得实质性改善，需要依靠多数医院而非个别医院的重视，以及心血管领域同仁们的共同努力。期待今后能见到更多有利于改善心血管疾病诊疗质量的措施和建议。
当然，研究也有一些局限。例如，研究数据依赖于病历资料中的信息，但不同医院或医生之间可能存在记录水平和完整性的差异。
中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授从一名临床专家的角度对研究做了点评，他认为这项回顾性截面研究主要反映出3点问题。
第一，我国部分医院心衰诊断水平相对欠缺。研究纳入的10004名患者，只有66.7%在确诊为心衰后接受了心脏功能评价，其中22.0%的患者LVEF降低。这显示出临床医生对心衰的认知水平和诊断能力亟待提高，心衰诊断需要更加可靠的支持条件，符合指南要求的基本条件。
第二，研究将医院分级之后进行分析发现，不同级别医院对于心衰标准化治疗的执行程度差距较大。虽然目前全球各国都非常重视心衰这个问题，欧美与中国等相继出版了心衰指南。然而，研究显示这些基本要求在我国部分医院的执行中还有很大差距：在教学医院、三级医院等执行程度相对较好，而在基层医院、乡村地区医院则不然，并没有完全遵循指南开展诊治工作。
第三，研究结果提示临床医生需要更多地关注心衰。张健教授笑称，虽然都说不会看心衰就不算心血管大夫，但事实上真不是每一位心血管大夫都会看心衰。通过该研究结果来看目前的诊治现状，就知道心衰作为心血管疾病中最复杂的临床综合征，从基本诊断和当代规范治疗上，我们还有很大学习和进步的空间。心衰是目前唯一仍在持续增长的心血管疾病，是导致患者丧失劳动能力死亡的最主要原因。但临床医生对心衰的重视程度和认知能力还远远不够，这将导致心衰患者得不到真正的好的治疗效果。
总体来说，根据2015年的研究情况，张健教授认为亟需加强医生端教育，进一步下大力气让大家更好地掌握心衰诊断标准化流程和管理措施，通过各种方式的高质量培训等手段，强化临床医生特别是基层医生对于标准化诊治的理解和临床应用，切实用好指南推荐的诊断流程，并用好有循证医学证据的治疗药物。
这些年来我国心血管界普遍提高了对心衰的重视，为提高对心衰的认知及心衰诊治质量而做了大量工作，因此我国医院心衰诊治现状正在逐年改善。不少关注心衰的专家多年来一直致力于心衰的医生端教育，利用多个线上和线下平台坚持开展心衰的基层培训工作，各地纷纷开设心衰教育项目。
其中，“心力衰竭精英班”“心衰国际学院”等一批精品教育项目，为基层培养了大批骨干；组织了“中国国际心衰大会”等高品质学术会议；国内学术组织持续修订和编写了心衰诊治指南、心衰教材等读物。这些努力都对提高基层医生对心衰的认知和管理能力起到了积极的促进作用。每年11月26日被定为“全国心力衰竭日”，以唤醒社会和患者对心衰的关注，进一步强调对心衰管理的重视和相关知识普及。
本次发布的研究为一项回顾性流行病学描述研究，填补了过去一些同类研究的空白，但也存在一定局限性。未来5~10年，研究团队还将继续进行更为精细的注册研究。为了进一步提高心衰在我国的诊治能力，一些国家级项目也在给与相应支持，如“国家十三五心衰项目”“国家心血管病质量控制-心衰质量控制”等，这些都将为推进我国的心衰工作起到积极作用。
张健教授最后表示，希望大家能够齐心协力，认真学习和进步，用我们医护的热情和能力，让中国的心衰患者活得更久，活得更有尊严和质量。
李静教授
李静教授，北京协和医学院博士生导师，国家心血管病中心预防医学处副处长（主持工作），中国医学科学院阜外医院国家心血管疾病临床医学研究中心常务副主任兼办公室主任，国家卫健委心血管药物临床研究重点实验室副主任，《Heart Asia》副主编。
张健教授
张健，主任医师、教授、博士生导师，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任、心衰重症监护病区（HFCU）主任，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务副主任委员，国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组组长，中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员，中华医学会心血管分会重症学组副组长。
参考文献
Aakriti Gupta et al. Quality of Care for Patients Hospitalized for Heart Failure in China. JAMA Network Open. 2020; 3(1): e1918619. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.18619
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