作者：杨菁
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头条号 “知以”
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医疗保险制度是一个国家卫生体制的基本特征，直接影响到医疗服务供需关系及供给效率。与其他发达国家类似，以色列现行的医保由公共与私人医保组成，公共医保具有强制性且占主要部分，私人医保为作为补充部分。
2012年，经济合作与发展组织（OECD）对世界医疗保险进行了排名，以色列的医疗保险位居世界第四，仅次于香港特区，新加坡和日本。这或许也是以色列成为全球十大长寿国家的一个原因吧！
下面我们来了解下以犹太人为主体民族的国家是如何有效保障和维护国民健康福祉的。
开创社会性保险立法的先河—以色列
以色列医疗保险制度历史悠久，早在建国之前就已初见规模。最初居民自愿参保，全国870,000人口中约53%拥有医疗保险。但由于基金来源不稳，使用效率不高，经常发生负债运行。以色列政府不得不开始进行整合，1973年，政府通过了一项健康保险法案，要求所有雇主必须支付健康税。
1988年，面临着人口老龄化国情，以色列开始正式实施社会化长期护理保险法，成为了世上首个实行社会化护理保险的国家，开创了世界社会化护理保险先河，之后被很多国家效仿。
该保险法主要以家庭护理保险为主，实现“老有所护”。
主要享受护理服务的对象主要是低收入和中收入的老年人，通常女性60岁，男性65岁。长期护理保险制度是从根本上解决老年人护理资金来源的最重要制度保障，不仅在很大程度上解决了老人照护问题，也极大促进了护理服务业的发展。
直到1995年，政府出台了更加全面规范的医疗保险法案——《国家健康保险法》，建立起全民医疗保障体系，由此实现了以色列医疗保险制度的全覆盖。现在99% 以上的以色列人享有医疗保险, 即使是短程的游客, 在进入以色列境内后也会马上享有医疗保险。
由于法律明确且执行严格，以色列的医保制度改革效果投入产出比很高。健康指数位居前列，90%以上的国民对医改成效满意。
此外，以色列也将较高的国民生产总值投入到了卫生保健，高水平的医疗技术和高水平卫生保障的巨额支出使得以色列的平均预期寿命在世界范围都处于较高水平。
以色列全覆盖医疗卫生服务体系
以色列法律规定，任何一个公民均享有医疗保障服务。以色列医疗保障分为初级、2级和3级保障体系。初级医疗保障体系已经100%全部覆盖。
通常，每人/月缴纳医保费用占工资收入的3%-5%。没有收入的以色列公民，由政府承担所有的医疗费用。对于军人则是直接从军队里获得医疗服务。对于高收入的群体设定了封顶线，最多只能缴纳全国平均工资的4倍。个职工所在单位按照1:1比例缴纳。
退休人员以及失业者和享受福利待遇的人员缴纳较少；医保资金主要是直接来源于和收入相关的健康税和政府的财政收入，财政收入也是通过收税来的。
以色列卫生部负责制定卫生政策、运作全国公共卫生服务并管理卫生保健预算。以色列的医疗保障基金由4家健康维护组织（HMO）共同创建：Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中的Clalit，即普通工人疾病基金（KHC），是以色列第一个也是最大的医疗保险组织机构，对以色列医疗保险制度的改革影响深远。
所有健康维护组织在初级保健部分都有综合性的电子病历来支持与医生、实验室、诊断中心和病人之间快速的信息交换。
这四所保险公司不仅为全民提供医疗保险, 还开设了多家医疗机构 ( 从家庭医学门诊到大型综合医院 ) 。他们主要以提供基础医疗服务为主，而非偏重于附加性医疗服务，这就满足了中等收入家庭和低收入者的健康保险需求。
对于以色列的每个居民，每个家庭都可以自由选择HMO，疾病基金不得拒绝接纳任何居民的登记要求，做到全覆盖。居民可两个月转换一个基金，但一年只允许转换两次。投保人统一交保险金到HMOs，雇主也承担一部分。不同保险基金公司的资金分配额根据各项指标来分配。
以色列医疗保险公司的服务项目由一个独立的专业委员会每年来决定。这个独立的委员会由医疗专家，伦理的、经济的、福利的和财政部门的代表或政府代表组成。所有的HMO都必须遵守提供的服务条款。
以色列医疗保险体制的优势
我国的医保资金压力一直不小，而在高收入国家中，以色列是控制医疗成本最成功的国家之一，卫生支出低于国内生产总值的8％。
这其中原因大致有以下几个原因：
1）通过由政府单一严格管控的资金来源融资;
2）严格控制关键的医疗服务供给，如病床数和高价的医疗设备；
3）引入良性循环的相互竞争机制；
4）强化社区卫生服务以减少对高成本的医院护理的需求；
5）提高电子健康档案使用，特别是在社区；
6） 批量采购药品并高度依赖仿制药；
7）政府设定医院的最高报销率，健康计划谈判服务购买折扣，并为医院设定总收入上限；
8）优先使用国家健康保险中的高技术基金池购买服务。
以色列医疗卫生制度是一个覆盖全民、高效有序的制度，医疗保险的具体经办机构，不仅在公共医疗领域相互竞争，还形成了协同有序的医疗服务体系，在全科医生支持下的分级诊疗制度也为以色列医疗保险体系的有序运行提供了保障。
良性循环的竞争机制
一般的公共医保体系主体唯一，缺乏竞争，即使政府在不断加强对公共医保领域的约束与监督，但由于竞争机制的缺失，医疗服务的提供部门也难以保障服务质量和对基金的使用效率。而以色列医疗保险体系引入了竞争机制，以色列政府会通过制定政策和控制资金的方式对经办机构进行监管与约束，这四家基金公司在形成良性循环相互竞争的机制下，为以色列不断提高到医疗服务品质提供了推动力。
另外，在以色列政府主导全民医保服务的前提下，四大疾病基金提供了国家基本医保服务，但医保服务仍会有缺口（如成人牙科、整形手术不报销、住院及外科手术可能要长时间等待等），这些缺口为商业保险公司提供了业务空间。
私有保险的成长对现有的基础医疗保险起到一种外部刺激的作用，在改善公有医疗保险的同时，增加整个社会对于医疗服务的供给。目前大约有75%的人购买了疾病基金提供的补充医疗保险，约40%的人与商业保险公司签了商业健康险合同（相当一部分人两者都签约）。这种补充保险不仅增加了整个医保资金的来源，更好地满足了国民的需求，也增加了整个社会医疗服务的供给。
层次分明的分级诊疗制度
以色列政府通过卫生部负责人口健康和医疗保健系统的整体运作（包括对医疗保险公司和医疗服务提供者的监管）。以色列建立医保体系后，又开始实行了严格的分级诊疗制度，对患者就医流向进行严格管控。
以色列的医疗服务分为初级保健服务、综合医院诊疗服务、急救医疗服务与康复医疗服务四类，医疗服务机构层级和功能较为清晰。
在以色列，社区诊所是整个医疗系统的基础，国民都有自己的家庭医生（全科医生），以色列平均每700人就有1名家庭医生，远远高于我国每万人只有1名家庭医生的数量。以色列目前已有超过2000所面向社区的初级保健诊所，全国医生总计2.6万余人，平均每千人中就有4.6个医生，这一比例全球最高。
由全科医生承担着初级诊疗活动，患者遇到医疗问题后，必须首先找全科医生治疗，如需转到上一级医院（综合医院或专科医院），须经家庭医生开具转诊推荐信，如果越级治疗，患者要缴纳非常昂贵的挂号费，患者经上一级医院治疗后进入康复治疗时，也必须被转回社区诊所。
以色列通过利益引导大医院专科医生到社区诊所服务。为了保证社区诊所的医疗质量，以色列的家庭医生均是接受过严格的7年专业学历培训与4年执业培训合格的医生。
此外，也允许大医院有资质的专科医生在业余时间到社区诊所兼职并获得额外报酬。
由于全科医生的收入与其服务的居民数量直接相关，所以全科医生都通过提高服务水平争取居民。如均使用电子病历，运用先进的电子信息技术，采集70余项居民健康指标信息，随时对居民进行健康预测，提出干预建议。另外，由全科医生推荐医疗机构，由居民选择疾病基金向全科医生和医疗机构支付费用。
综合医院诊疗服务主要是针对一些由社区诊所转来的大病和疑难杂症患者，这些患者不能自己挑选专科医生或医疗专家，且只能按先后顺序进行排队等候治理。当患者发生急救医疗服务时，可以由各大医院急诊部、紧急医疗服务中心和夜间医疗服务中心提供服务。待急诊稳定后，医生会根据病情作出转社区诊所康复还是继续留大医院治疗的决定，患者必须服从。
以色列通过在疾病基金、全科医生、医疗机构各自之间形成“被管理的竞争”机制而有效控制费用、改善服务，这一整套环环相扣的运行机制，使以色列的医疗服务具有极强的可获得性和高满意度。
医保服务内容多元
患者医疗费用主要来自国民支付的健康保险费、雇主缴纳的健康税、四大疾病基金以及卫生部预算和患者自付款项。以色列医保服务的覆盖范围包括医院、初级户专业护理、处方药、疾病预防、精神保健、儿童牙科护理等，成人牙科护理、视力检测和家庭护理一般不包含在内，但是国家医保协会会为家庭护体提供一些资金，以备不时之需。
同时国家医保提供姑息治疗和临终关怀服务。医保买单一般是公共财政、公司和自费，有些服务是共付的，例如药费、专家诊断等。牙科护理和药费的自费比例比较高。
但初级保健就医和住院没有共付额，都是由国家出钱。医保服务还设立各种安全保障网保障就医，慢病和老年人每季度的药品支付额有封顶线，大屠杀的幸存者可以免缴药费。领取老年福利、残障儿童及患大病的人可以享受专家诊断的福利。
以色列医疗改革的重点包括照顾一些弱势群体，低收入人群以及少数民族、提高偏远地区的医疗服务供给、提高医疗人员专业技能、重视健康宣教和初级保健以及减少健康计划和医院的患者健康信息壁垒，主要是电子病历共享等。
总结
远程医疗和移动咨询服务应用广泛，信息系统在这个以科技著称的国家得到了很大的开发利用。以色列医疗保险制度体系健全,管理运行高效,有效地保障和维护了国民的健康福祉.其医疗保险制度建设的基本理念和精细化管理经验值得借鉴。
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