古人有句话：“气为血帅。”所以用理气的方剂来治疗血病是可以的，如果用理血的方剂来治疗气病，那就可能伤人。因为理血的方剂是以理血药为主，它具有活血、化瘀或者是止血的作用。这是理血剂的定义。在《内经》中提到。“血实宜决之”，血虚当补，出血当止，血瘀当化，这都是治疗的原则。但是要注意止血留瘀，这在讲清热剂的犀角地黄汤对特别强调了这一点。但是，活血化瘀、活血祛瘀还是有区别的，它们的力量有强弱的不同，表示在药物的功用和药物的用量不同。有些药，用量小了就是活血化瘀，用量大了就是祛瘀，包括破血、逐瘀都在里边。另外一点，理血离不开理气药和补气药，因为气行则血行。还有活血化瘀宜温，以温为主，而止血宜凉，血凉则静，热则妄行，寒则凝塞。当然，有的病是热，也能使蓄血成瘀，所以这里有提出热、凉、寒三个概念，是指常规而言。
瘀血的造成，因寒者多，但是也有因热的。首先一个是外感六淫之邪，入里化热，入血分，因为血受邪热的煎熬可以成瘀。正如叶天士所说，温热之邪“入血就恐耗血动血，直须凉血、散血”。另外瘀血积久了，聚而为热，痰血本身生热。所以不要把事情看绝对了，认为行血就是温，凉药就不行了，必须根据病情辨证来决定。所以它配伍的关系，一个是理气药，一个是根据病性的不同。配以清热凉血或散寒温经的药，有时还要用润燥的药，因为瘀血聚久而生热，血瘀愈久就愈热愈干，尤其是因热而瘀，或瘫久阴血已虚，内生虚热。所以有时叫干血，这在以后温经汤中还要谈，也要用润燥的药，还要用散结的药。但是遇到特殊情况时又要特殊来看。举例来说，止血的方剂蓄血证出血，用凉药止血，问题不大。所谓问题不大，是当时不会出问题，而不是对病没坏处，例如凉药过度，有时可以导致血瘀。如果是阳虚、气虚不能摄血。致血离经妄行，用凉药可以暂时取效，但也可以导致离经之血瘀而不行，或由于凉药伤了阳气，回过来出血更盛，即所谓“瘀血不去，出血不止”。但如果用温阳益气之品，反倒会马上见效。所以寒热之间以谁为主的问题，是最重要的。刚才讲的配伍使用，关键是要注意寒热之间的区别，这些内容两类方剂中都有同样的情况，还有应该注意的是：在行瘀、化瘀的药里多用行气药。止血的药里多用补气药。以前提到过，血脱者益气，所以这些都和理血剂有关，清热剂里有，祛寒剂有，补益剂也有，都有化瘀或止血的方剂。这些方剂对孕妇使用时要注意，当然首先是要注意活血化瘀的方剂。就是止血的方剂，如果没有出血也不宜用，不能认为止血收涩能够固胎。
下面讲活血祛瘀。关于蓄血证的几个辨证特点。有时见了结脉，见了涩脉，不要一概认为是虚证，要看它有力没力。有时它是由于血中有瘀，血行不畅，所以可以见到涩脉，进一步还可见到结脉，另外如现在所讲的二联律等。过去中医相当注意，脉有定散而止的，不仅是两次一停，三次一停，凡是十以内一停的，都要注意。另一个，从面部的望诊，尤其是口唇可以看出来，舌质的颜色也可以看出来，这要注意区别。因为到现在为止，这些情况用客观的东西来诊断它还是比较困难。看起来舌象这么简单，实际上很不好搞。因为多种因素影响了对它的观察，光线、津液、舌苔的颜色，都影响了对舌质颜色的观察。举例来说，有个人舌质并不是特别青，但上边有白腻苔，有白腻苔衬着，舌质就显得特别青，你一看不知里边有多么厉害的瘀血、寒证。而实际上用温药一吃，舌苔一退，舌质很快就转过来了，所以这些情况都要特别注意。反过来讲，有一些舌象，如心脏病、胃病、肾病包括糖尿病，它们的舌象特别难看，很薄的苔，颜色像不新鲜的猪腰子，上边还有斑斑点点的瘀斑，甚至还有裂纹，或有一块一块小的薄白苔，越到中间越薄。这个舌苔要注意，既有瘀血，还气血两亏，胃气也伤了。
另外还有舌体和舌边尖瘀点的问题，还有舌萎的问题，就是舌头看起来好像变小了，当然这种舌质是嫩的，可以是淡嫩，可以是暗，还要注意舌上有皱褶，这些都属于气虚。舌萎是有瘀血，舌尖边的瘀斑，都是瘀血。另外妇女脸上的蝴蝶斑。都和月经有关，都是瘀血，还有眼睛，到了视力不行了，就是《金匮要略》讲的大黄蟅虫丸证，两目暗黑，有两种解释，一个是眼眶发黑，这个黑是发暗的，没有光泽；还有一个就是看东西不行了，视力下降，都是瘀血的见证，现在注意甲周循环，实际上中医讲唇爪的问题就已经涉及了。看舌底的问题也要注意，因为舌底本来有静脉，而且很明显，本来就是青的、所以初学医没有经验的人看舌底时要特别注意。下面先介绍活血祛瘀法的遣药组方。
血在脉中，同气而行，以养四肢百骸。如有所滞留瘀积便是病。其证既有寒热虚实，那么治疗也就因证而异。或温而散之，或清而化之，或补散兼施，或攻逐而行于外，或渐削其坚积，甚至搜剔于经络之中，总之，除恶务尽而不伤正。血行脉中而无滞碍，为最佳效果。
（《伤寒论》）
【组成】桃仁去皮尖，五十个（12g） 大黄四两（12g） 桂枝去皮二两（6g） 甘草炙，二两（6g） 芒硝一两（6g）
【用法】上四味，以水七升。煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利（现代用法：水煎服）。
【功用】破血下瘀。
【主治】下焦蓄血。少腹急结，小便自利，至夜发热，谵语烦渴，甚则其人如狂。
【方解】桃核承气汤就是调胃承气汤加桃仁、桂枝。在《伤寒论》中有个蓄血证，实际就是表证不解，热入里在下焦，与血相结，所以少腹拘急而用手按有结块。要注意古人所谓的少腹，不如叫小腹好，因为这里有肝、脾、肾的部分功能。小肚子拘急疼痛，用手按其上，有硬结，小便通利。大便也还正常，但色黑不干，这是瘀血的现象。由于是热与血相结，所以可以见到入夜发热，谵语烦躁如狂的现象，还有凡是血分证左热，夜热为甚。顺便提一下，瘀血的疼痛，也是夜里痛得厉害。夜里阴气盛，就痛得更厉害。那么这个和刚才讲的祛瘀宜温就不同了，因为它本身是由邪热和血相结，是因热而瘀，所以用了调胃承气汤。但是这里加了桃仁和桂枝，这两个药并不寒。因此，尽管用了大黄、芒硝，它还是用两个温药合起来，主要是利用它们活血化痰的功能，再通过与硝、黄的配合，这样瘀血便从大便而出。瘀血一出，邪热就随之而出，这和承气汤治疗热结腑实一样。所以这里解释桂枝，不要涉及太阳之表的问题，意义不大。因为《伤寒沦》讲得很清楚，有寒热，有身痛，当先解表，表解了以后才能治里，而这里邪已入里，无需解表，用桂枝是取其入营血来通利血脉，并与硝、黄配合起来行瘀血。另外这里用了桃仁。桃仁不仅活血化瘀，还有个能润燥的特点，不单是润肠。因为这里是热与血相结，自然干燥，所以不仅用芒硝，而且用了桃仁，这样兼润血之燥，散血之积，这样润燥就加强了散秘化瘀的功能。但要注意，调胃承气汤中芒硝是半升，这里是二两，是攻逐而留有余地。另外，这里的甘草是必要的，利用它甘缓的作用，使得硝、黄与桃、桂相合而不至于下得过猛。因为虽然它是为除有形之邪，但也要既保胃气，又使得它缓和以后。才能一下把瘀血清出来。这就与受邪后发汗不宜过猛的道理是一样的，汗大出而邪反不解。这里就要说明，桂枝和桃仁相合是用来通血脉的，因为血总是得温则行，而硝、黄是咸寒苦寒的，两者相合，恰得其平。有形的瘀血既去，邪热自清。
（《金匮要略》）
【组成】大黄二两（9g） 桃仁二十枚（9g） 蟅虫熬，去足，二十枚（9g）
【用法】三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。（现代用法：水煎服）
【功用】破血下瘀。
【主治】产妇腹痛，固恶血未尽而留结于小腹者；亦治血瘀而致经水不利之证。
【方解】本方是治产后小腹胀满而痛，按之有硬结者。这时血气不和，轻的用枳实芍药散。假如吃了还不行，说明单是行气活血还不够，所以要用下瘀血的办法，用了大黄、桃仁、蟅虫，这就比较厉害了，书上形容是破血逐瘀。这个方剂就是要注重一点，不同程度的瘀血要用不同程度的药来治疗，病重药轻不能好，病轻药重，好血也下来了。有一种实证瘀血，月经或者是闭经，或者有瘀血。月经很少，腹胀痛，颜色不正。可以在调经的方剂中结合这个方剂来治疗。
（《医林改错》）
【组成】桃仁四钱（12g） 红花三两（9g） 当归三钱（9g） 生地黄三钱（9g） 川芎一钱半（5g） 赤芍二钱（6g） 牛膝三钱（9g） 桔梗一钱半（6g） 柴胡一钱（3g）枳壳一钱（6g） 甘草一钱（3g）
【用法】水煎服。
【功用】活血祛瘀，行气止痛。
【主治】胸中血瘀，血行不畅。胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或见呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热暓闷，或心悸怔忡，或夜不能睡，或夜寐不安，或急躁善怒，或入暮潮热，或舌质黯红、舌边有瘀斑，或舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。
【附方】
（1）通窍活血汤（《医林政错》）赤芍一钱（3g）川芎一钱（3g）桃仁三钱，研泥（9g） 红花三钱（9g） 老葱三根，切碎（3g） 红枣七个，去核（5g） 麝香五厘，绢包黄酒半斤。将前七味煎一盅，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服（现代用法：加黄酒适量，同水煎服）。功用：活血通窍。主治：瘀阻头面的头痛昏晕，或耳聋年久，或头发脱落。面色青紫，或酒渣鼻，或白癜风，以及妇女干血痨，小儿疳积而见肌肉消瘦、腹大青筋、潮热等。
（2）膈下逐瘀汤（《医林改错》）
五灵脂炒，三钱（9g） 当归三钱（9g） 川芎二钱（6g） 桃仁研如泥，三钱（9g）丹皮二钱（5g） 赤芍二钱（6g） 乌药二钱（6g） 延胡索一钱（3g） 甘草三钱（9g） 香附钱半（3g） 红花三钱（9g） 枳壳一钱半（5g）。水煎服。功用活血祛瘀，行气止痛。主治：瘀在膈下，形成积块。或小儿痞块，或肚腹疼痛，痛处不移，或卧则腹坠似有物者。
（3）少腹逐瘀汤（《医林改错》）小茴香七粒，炒（1.5）干姜二分，炒（3g） 延胡索一钱（3g） 当归二钱（9g） 川芎一钱（3g） 官桂一钱（3g） 赤芍二钱（6g） 蒲黄三钱（9g） 五灵脂二钱，炒（6g）。水煎服。功用活血祛瘀，温经止痛。主治少腹瘀血积块疼痛，或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满；或经期腰酸，少腹胀，或月经一月见三五次，连接不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛等症。
（4）身痛逐瘀汤（《医林改错》）
秦艽一钱（3g）川芎二钱（6g） 桃仁三钱（9g） 红花三钱（9g） 甘草二钱（6g）羌活一钱（3g） 没药二钱（6g） 当归三钱（9g） 五灵脂二钱，炒（6g） 香附一钱（3g） 牛膝三钱（9g） 地龙二钱，去土（6g）。水煎服。功用：活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治：气血痹阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，经久不愈。
【方解】这个血府，王清任专指膈上胸中。其他几个方剂各有各的部位，这是一个特点。另一个特点，它是治疗瘀血发热，它所治的证比较多，因为王清任擅长以活血化瘀而有所成，他拟定了多个叫逐瘀的方剂，各有所宜。这五个方剂基本上用的是桃红四物汤，但有变化，头痛也治，胸痛也治，月经不行也治。关于饮水即呛，它另外还有一个舍厌逐瘀汤。这里先讲血府逐瘀汤，这个方剂的特点在于既用了桔梗，又用了枳壳；既用了柴胡，又用了牛膝。用了桃红四物好理解，用了赤芍而不是白芍，因为它着重在活血，它所治又在胸中，所以用桔梗和枳壳。过去有个枳桔散，治胸中满而不痛，一升一降，它对于胸中之气有个升降的作用，可以行气宽胸。用在这里，由于行气的作用，就加强了活血作用。血藏在肝，胸中又是肝经的分野，所以用柴胡舒肝、调肝气以行血，同时又用牛膝引血下行，又是一升一降。就这两对药，两个特点，因此可以活血祛瘀而下行。这个方剂治疗瘀血性的心绞痛很好用，胸痛，还有肋软骨炎也很好用，还可用来治疗脑震荡后遗证，治疗此病我经常加磁石，因为蓄血证在这种情况下，有时睡眠不好，不需加安神药，只要你把瘀血化了，热也清了，心得血养，神也就安了，所以要根据情况来加以区别。特别是瘀血化热，瘀血发热也是午后潮热，那么它和另一个方剂膈下逐瘀汤配合起来用，可治小孩疳积，或大人肝脾大而有瘀血的。也可用三个方剂联合治疗，通窍活血治疗头面四肢皮肤、浅层的、上部的。例如刚才讲小儿疳积，肚子大了，上面有青筋，用通窍活血汤治青筋；腹中有痞块，用膈下逐瘀汤；潮热用血府逐瘀汤。这是它们合起来用。但单独应用时，通窍活血汤治疗头痛、头面的瘀血，皮肤上的以及四肢的。举例来说，白癜风可以用它治疗，是用桃红四物而不用当归、生地，只用赤芍，川芎，另外加葱、姜、枣、麝香。所以过去治疗面部的白癜风了要吃好多付，吃了以后。有的能够逐渐变颜色，而且很有特点，先是白的当中有红点，后来红点越来越多，最后变成一片。这是从实际经验当中得出来的，所以可以试着用一下。麝香不一定必用，在头面的可以适当用一点白芷，不超过3g，不要多。但实际应用中要注意，因为都是用的升散之药，而对于妇女有肝郁、有肝火的人，要配一点降药，我经常用的是牛膝。如果应用以后有点风阳上扰。头昏头痛的，加点磁石、夏枯草或茺蔚子都可以。
膈下逐瘀汤的情况就变了，就是治脐下腹部有痞块。痞块不是痞气，伤寒所讲的痞，多是指痞气，这里所讲的是瘀血形成的痞块。膈下逐瘀汤化瘀血、消痞块的作用比较好，还有止痛的作用。因为瘀血结成块，多有痛。但是这几个方剂都是治疗实证的，特别是膈下逐瘀汤消痞块，血府逐瘀汤糟心绞痛，都要注意。病久以后，特别是心绞痛有虚证，如果见气虚要加补气药。如果血压高，要加重镇平肝药。如果见血虚、阴虚要加滋阴养血的药，那么膈下逐瘀汤更要考虑正气的问题。因为这些情况发生到了在脐下或腹中有痞块，病比较长了，正气和血比较虚时，要间断、交替地用药，不要一直猛攻，可以加益气健脾的药。另外还有就是不要单纯地用大黄之类的逐瘀药猛攻，关键要注意它是否气虚。如果气不虚，没问题。到了少腹逐瘀汤，它和温经汤有区别，它是治疗下焦有寒、血瘀经闭的实证，如果用对了，见效是很快的。蒲黄等药在失笑散中再讲。
身痛逐瘀汤。它就是长期的风湿痛，久病入络，久病入血，血瘀了，因此祛风湿的药就是羌活、秦艽，加上活血的药，再加上地龙。地龙这个药。它能清热、通经络、散结。可以祛经络之痰。它是寒性的，所以有时用来清热熄风，主要用于久病入血入络，寒湿郁而化热。所以在活血通络的同时用地龙，将来在小活络丹里再详解。
但是这几个方剂，都必须要有瘀血的见证，所以在血府逐瘀汤中说得比较清楚。好多病都是这样，耳聋脱发，是通窍活血汤治的；另外痞块发热，月经不调。总之关键是有瘀血，没有瘀血不能用。舌质暗红，舌边有瘀斑，舌面有瘀点、唇暗，两目下暗黑，脉涩，但更多的是弦，甚至弦数。结的厉害了才有弦涩，痛的厉害了才有弦紧。这就是几个方剂区别应用的要点。它们配伍的特点，就体现在刚才所讲的内容中。通窍活血汤往上行，用麝香、用葱；血府逐瘀汤着重的是胸中，用枳、桔的同时，还用怀牛膝防止柴胡之升；少腹逐瘀汤用小茴香，还有官桂；身痛逐瘀治疗风湿、通经络，这就是它的用途。
整个王清任的方剂，以活血化瘀见长，它在不同的地方配上不同的药，这就是他还没有离开归经的用法。这里可能有疑问，他治小儿疳积或肚子胀、瘀血，大人也有，他用三个方剂来分别治，又是实证，特别是大人，肝脾大了，腹中有肿块，腹部也膨大了，这肯定有水，而且是虚实夹杂，所以这种情况，一是加行水药，一是交替用，或者是在方剂里照顾虚。这就是原则，或者是攻而后补，或者是攻中兼补。还有刚才讲的小儿疳积也是这样，攻完了以后赶快健脾。在针对这些证的基础上，交替应用这三个方剂来除掉痞块，并进行善后治疗，才能避免反复或体弱难复。
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