威灵仙/与郑州
（本图书馆方剂请咨询医师或药师后使用）
《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点
万古霉素作为第一个问世的糖肽类抗生素，已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色球菌（MRSA） 和其他革兰阳性菌感染。万古霉素上市50年来，随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化，感染人群的多样化，特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深，如何科学、合理、规范化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。
一、肾功能正常患者的推荐剂量
㈠ 一般原则
万古霉素常规推荐剂量是每天2g,每12h1g，可按年龄、体质量、病情严重程度适量增减。为降低相关不良反应（如红人综合征、低血压等），万古霉素的输注速度应维持在10～15mg/min(1000mg输注时间应＞1h).
㈡ 负荷剂量
适用人群： 重症感染（如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等）患者。负荷剂量：25～30mg/kg（依据实际体质量计算）。
㈢ 万古霉素在各系统感染中的使用及疗程
1. 呼吸系统感染: 万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA、青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP)等耐药革兰阳性球菌的治疗。
疗程：对于医院获得性或社区获得性MRSA肺炎，推荐疗程为7～21d,具体疗程依据感染程度和治疗反应决定。
2. 血流感染： 血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主。医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等。
疗程：非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周；复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4～6周。
治疗评估时机：多数专家建议治疗7d时依据患者临床治疗反应、万古霉素血药谷浓度、微生物学结果如药物敏感等评估药疗，并决定是否更换治疗方案。
3. 心血管系统感染： 感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态。
疗程：感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6周。
4. 中枢神经系统感染：社区获得性脑膜炎的主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌。医院获得性脑膜炎，尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者，主要病原菌为凝固酶阴性葡萄菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。
疗程： MRSA脑膜炎推荐疗程至少2周；脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿、细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢神经系统感染推荐疗程4～6周，根据脑脊液常规、生物化学和病原学检测指标决定是否停药。
5. 中性颗粒细胞（ANC）缺乏伴发热患者的经验性治疗：ANC缺乏是指ANC＜0.5×109/L，或预期之后48h ANC＜0.5×109/L的患者。
疗程：应持续用于整个ANC缺乏期间，直至ANC≧0.5×109/L；如临床需要，用药时间可再延长。如未发现临床或革兰阳性菌感染证据时应于给药2d后停用。
6. 其他复杂感染及外科预防：
骨关节感染。 化脓性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，MRSA感染首选万古霉素。MRSA骨髓炎患者推荐疗程为至少8周，部分专家建议联合口服用药继续治疗1～3个月。成人化脓性关节炎推荐疗程为3～4周。
皮肤及软组织感染。 链球菌与金黄色葡萄球菌是皮肤和软组织感染的常见细菌。推荐疗程为3～4周。
外科预防。 推荐于手术前1～2h预防应用万古霉素1.0g，或根据体质量计算剂量（15～20mg/kg）
二、特殊人群的推荐剂量
㈠ 负荷剂量
对于接受高通量血液透析的感染患者、儿科重症感染患者等特殊人群推荐负荷剂量为20～25mg/kg，并应根据实际情况相应调整。
㈡ 维持剂量
1. 肾功能减退患者：万古霉素体内基本不代谢，给药剂量的90%以原形经肾脏清除。因此，肾功能减退患者在使用万古霉素前需评估肾功能，并根据肾功能调整给药剂量。
2. 儿童：推荐万古霉素的治疗剂量是15 mg/kg，每6h 1次，静脉滴注。
3. 老年患者：65岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，并根据肾功能结果给予合适剂量。
三、维持剂量的调整
㈠ 基于血药谷浓度的调整
万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法，应在第5次给药前，测定万古霉素血药浓度。美国感染病协会和美国医院药师学会仅对以下人群推荐进行血药谷浓度检测：①应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15～20 mg/L，并且推荐疗程较长的患者；②肾功能减退、老年患者、新生儿等特殊群体；③联合使用其他耳、肾不良反应药物的患者。
㈡ 基于万古霉素最低抑菌浓度（MIC）的治疗指导
四、结语
本共识从以下几个方面对万古霉素临床给药剂量进行了总结及推荐： 明确万古霉素的临床用药原则、规范和优化万古霉素在不同人群中的标准给药剂量、强调万古霉素用药过程中的监测及剂量调整，并指导特殊人群的万古霉素个体化治疗。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）编写﹞
2013.1.5
欢迎你进入威灵仙的360个人图书馆
http://www.360doc.com/myindex.aspx
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
