【社会医疗保险有效且可持续运行需达到两方面的基本要求。一方面，能有效减轻疾病造成的经济负担；另一方面，能保持医保基金的长期平衡】
□封进
完善社会医疗保险制度的建议
1.改革医疗服务支付方式，控制医疗费用不合理增长。如何甄别合理与不合理的医疗费用是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。医院和医生通常在医疗支出中有较多的决定权，医保机构通过和医疗供给方进行价格谈判或支付方式谈判，可以在一定程度上控制医疗费用。“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式的预付制，已经在世界各国广泛采用。目前，中国85%的统筹地区开展了总额控制。有大量文献评价了预付制效果。总体看来，预付制会导致住院率下降，平均住院天数减少，大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。
科学的预付制能够对患者实施差别化对待。中国主要开展的是总额控制，但这一方法并不能体现不同病种、不同患者情况的差异，导致一些病人的需求不能满足。从发展趋势看，对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式，它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然，这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，需要开展制定就诊规范、搜集大量数据等基础行工作。中国当前医保费用控制压力较大的一个重要原因是对于患者的就诊选择没有限制，在一定区域内，患者可以到多家医院就诊，不可避免造成重复检查。通过合约制度可改善这一状况。一方面，医保和消费者签约，对其就诊行为有所限制；另一方面，患者和医院或家庭医生签约，同时，医保和医院或医生之间也有合约，由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查，而且签约医院和医生有激励去做好患者的日常保健工作，以减少住院等费用较高的服务。引入家庭医生制度是各国医疗改革中被广泛采用的做法。
2.优化医疗保险报销规则，减少过度医疗消费。采用起付线、封顶线、自付比例等方法可以控制来自消费者方面的道德风险，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用较高的自付比例，以减少医疗保险带来的需求增加。但现有方法未能考虑到不同患者在医疗消费偏好方面的差异，缺乏让消费者主动控制费用的激励。在统一报销比例时，消费者仍有激励选择过度消费。且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案。
大病医保实施以来，医保基金结余被迅速消耗。医疗领域新技术、新药品不断出现，为大病医疗提供了更多的选择，也推动了医疗费用的持续上涨，国内外研究都表明，技术进步是医疗费用上涨的最重要的推动力。在有限的资源下，既要减轻消费者医疗负担，又要保障大病医保制度的可持续运行，但很难做到两全其美。通过差异化的报销和补贴政策，运用经济手段，让不同的消费者选择不同的费用方案，是值得思考的制度安排。差异化报销规则的思路可以总结为，为消费者提供不同治疗方案和不同报销规则的组合，它对于选择高费用方案的人设定一个自付比例，而对选择低费用方案的人非但不要自付，反而还会有一定的补贴。差异性的报销比例会降低总的医疗费用，降低维持医疗保险所需要的资金或者保险缴费，从而提高所有人群的实际收入。对选择低费用方案的消费者给予现金补贴，从基金平衡的角度是合理的——正因为有他们的选择，总体医疗费用会有所降低，所有人的医保缴费都会有所降低。
3.完善制度框架，引入医保经办竞争机制。2016年以来，中国三种医保制度并存的局面正在改变，国务院对推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作做出了总体规划，加强了顶层制度设计，已经明确医保体系将有职工医保和居民医保两种制度存在。当前城职保和居民医保短期内并不具备合并的必要性，城职保的缴费水平远高于城乡居民医保，相应地要求更高的医保待遇。同时，城乡居民医保有较多的政府补贴，对于参保人更有吸引力。这一安排既可满足对医疗服务不同程度的需求，又可通过政府补贴提高收入较低群体的医疗消费水平，如未参加工作者、非正规就业者、老年群体等。两种制度并存更符合医保参与的内在激励，也更具实质公平性。
在制度整合和提高统筹层次的同时，还需在医保经办层面引入竞争机制，防止医保基金自然垄断带来的效率损失、额外的运行成本及腐败浪费等。社会医疗保险运行较为成功的一些国家，如德国和日本，也是社会医保具有较强竞争性的国家，这些国家都存在各种医保基金供消费者选择。中国人口众多，基金规模巨大，在统一的制度框架和监督体系下，可在医保经办上引入市场竞争，包括将医保的日常管理委托给专业保险公司运行，以此促进医保运行效率和医疗服务质量的提高。
4.推进医疗卫生体系综合改革，促进医保制度健康运行。医保改革还需与医疗服务体系改革、药品价格形成机制改革等相配套。中国医疗费用中的药占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而经济合作与发展组织国家医疗费用中的药占比在20%左右，这折射出中国在医疗管理体制、医药生产流通体制和卫生人力资源管理等方面存在诸多弊端，这加剧了医保运行面临的困境。
2016年7月，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求以医疗服务体系改革为重点，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。其中，包括大力推进公立医院改革；建立合理的人事薪酬制度；探索药品流动和定价模式；完善医疗服务信息和监管系统等重点改革环节。
(作者单位为复旦大学经济学院)
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