中国较早一批丙肝患者,要么已无法挽回不可逆的病程,要么将成为新的医疗重负。
《财经》记者 习楠/文 王小/编辑
“即便有新药,也吃不起吧?”54岁的陈瑞国,一名丙型肝炎(HCV)治愈者,得知多家跨国药企生产的丙肝药物获批进入国门时,第一反应与钱有关。
“买不起。”他身后,同村的郑现祥佝偻着身子,蜷坐在床的一角,笃定地说。62岁的他,通过药物与丙肝病毒交手近七年,肝病牵连了胃部,几次手术后,只能靠流食获取活着所需的营养,整个人被疾病榨干,瘦骨嶙峋,脸色晦暗。
河北省廊坊市固安县柳泉镇,生活着中国最早一批单浆采血献血员,他们的另外一重身份是:中国较早的丙肝病毒感染者。
活着,已是幸运。村里不少同龄人,已相继辞世,症状都是“吐血”。一例两例,起初无人在意。直至体检时先后被查出丙肝,村民们才将这些碎片串联起来。
感染丙肝病毒后,由于症状较轻,患者往往难以在短时间内察觉。有数据显示,有五成至八成的丙肝病毒感染者会发展为慢性丙肝患者,两成会发展为肝硬化,每年有1%至4%的丙肝患者罹患肝癌。
2015年陈瑞国体检时,医生看着化验单,问:“献过血吧?”接着大夫说,“你们那儿献过血的,基本都得了(丙肝)。”
这种经血液传播的疾病,输血、吸毒、母婴、性接触都有可能导致感染致病。在中国,前两种感染途径居多。
所有的怀疑都指向献血,更确切地说是“卖血”。20年前,怀着改善一家老小生活境遇的期待,村民们涌向采血站,撸起衣袖、露出臂弯,等待近五毫米粗的针头刺破血管壁,以求得到“营养费”。靠这笔从每次45元逐渐涨至60元的收入,买种地用的化肥,儿子盖房娶媳妇,供孩子上学和一家老小吃喝。
从那一刻起,疾病与钱的缠斗,注定将跟随他们一生。
沉默的杀手
床、衣柜、桌椅,都透出陈瑞国的拮据。旧衣柜下方的抽屉里,装满了大大小小的药瓶。
不管从哪个角度衡量,这都是一个典型的中国农户,没念过几年书的夫妻俩,像祖辈一样种地为生,在计划生育政策推行时,“顶风”生了老二,收入不多,家中人口却不少,必须到处寻机赚钱。
他们生活的大曹营村,也与中国其他众多的村子一般无二。贫穷,或许正是20多年前,丙肝病毒得以悄然入侵的原因之一。“血浆经济”给了它一个缝隙。上世纪90年代之前,中国卫生系统使用的白蛋白系从国外进口。1984年和1988年,三部委下发通知,血浆、人血白蛋白、球蛋白等血液制品被禁止或限制进口。
此后,血液制品研究所、生产企业、采血站纷纷设立,逐渐成为一条产业链。
采血站是末端,很多设在低收入地区的农村,从农民处采血浆,卖至生物制品研究所或企业。农民借此拿到可观的“营养费”。至少在当时来看,整个链条上,没有哪一方“吃亏”。
陈瑞国家两个孩子的学费、种地所需的化肥钱,以及要缴给大队的统筹款等,多多少少都来自这些“营养费”。
1985年前后,村旁一东一西两家采血站先后开办,陈瑞国还曾参与其中一家的施工。
每抽一次血,有45元“营养费”,村民们蜂拥而至。陈瑞国那时在采血站门口摆摊卖水果。后来,有同村人劝他,“你卖水果才赚几个钱,你也卖血吧。”单次卖血的价格逐步上涨,最终到达了60元。
也有少数人反对,比如陈瑞国岳父。“他们一家不是我们村的,他觉着抽血对身体不好,不让家里孩子卖血。”可陈瑞国夫妻俩商量后,还是悄悄成为献血员。
先去抽血的是他妻子赵义侠。“他身体好,家里的活儿还得靠他,所以我说我去。”赵义侠说。至今,她还保有记录着当时卖血日期的采血本,“几乎每个月都卖血,我不算次数密的,有的人隔十天八天就去一次。”
同村的老张,差不多七八天去一次。他记忆里,扎进血管的抽血针头“跟晾衣架铁丝差不多粗”。现在,他是一名肝癌患者,面无血色,聊起病情时,瘦弱的脸上只有无奈。
“人可多了,只要有人来,血站就一直工作。”曾在采血站工作的村民老崔回忆,采血站经常在深夜还亮着灯。他和家人也感染了丙肝,而他,已经因此做过手术,脸色灰黄。
“第一次抽血,也害怕。”后来加入其中的陈瑞国说,第一次躺在采血站的床上时,看着周围病床上躺着的同村、周围村的村民,以及悬在他们头上的“血乎乎”的血袋,有点儿发怵,“第二次就好了”。
不久,有异乡人出现在村里。当地人回忆,这些异乡人很多是东北口音,住在血站附近,日子久了,他们被称为“住店的”。这是当地最早出现的职业卖血人。
“所有的血袋,最后用完都扔在一个盆里,还带着针,都是人工拔下来。”丙肝患者、曾在采血站工作的张春霞对《财经》记者说,至今仍能记起那满盆的血污和气味。
在村民记忆中,1986年前后,曾有“省里的人”到村子里进行调查,找献血员“采小血”,将一管管血样带走送检。老崔记得清楚,当年,他曾开车去送过“小血”,采血站购得的血浆,也是他开车送往一家生物制品研究所。
资料显示,1985年,河北省固安县曾发生成人单采浆交叉污染引起的肝炎流行,后经美国疾病预防控制中心(CDC)证实为丙型肝炎病毒感染。早在1974年,英国医生普林斯(Prince)发现这种输血引起的“非甲非乙型肝炎”,但并未找到致病病毒。直到1989年,才确定并命名为丙型肝炎病毒。
一篇论文《对单浆采血还输血球血站整顿前后丙型肝炎的对比研究》指出,1986年,河北省卫生防疫站曾针对丙肝疫情,对固安县三个单浆采血站实行停业整顿。
陈瑞国只卖过两次血,第三次卖血前,血液化验结果显示谷丙转氨酶高。“就是肝功不好,不合格不行,我的采血本就被收回去了。”他对《财经》记者说,“可是她(赵义侠)化验都没事。”
就这样,赵义侠一直是这个家里献血的主力,即便后来抽完血浑身虚汗地躺在半路上起不来,她也未曾停下。“就跟要死了一样”,她如此描述抽完血后难受得满地打滚的状态。那天,一起去卖血的同村人叫来陈瑞国,她根本没法坐在羊车上,“一直晃,坐不住”。
西红寺村的张凤霞,得知丙肝这个名词时是1992年。自从进入采血站上班,她一直负责化验检测。那一年,采血站添置了一台专门检测丙肝病毒的新设备,刚刚学会操作,采了自己的血做化验,却发现自己是丙肝患者。
“可能是以前化验时碰破了手,沾到血,就得了。”张凤霞没献过血浆,只能如此猜测。那也是她唯一一次操作丙肝病毒检测仪器。
不久,由于其他地区采血站发生艾滋病传染疫情,1995年大曹营村的采血站被正式关停。
1993年,中国开始对献血员进行丙肝病毒筛查,1998年颁布《献血法》,加强对采供血机构的监管和血源管理,并大力推行一次性注射器使用。中国的丙型肝炎流行率下降。
丙肝,在村民的记忆中是个有些模糊的词。采血站关停前,曾有同村人说起自己被采血站拒之门外,将采血站工作人员“你有丙肝(病毒)”的表述,说成是“我有饼干,回家不用给孩子买饼干了”。
2007年秋天,经由体检,赵义侠得知自己已是一名慢性丙肝患者。“谁也没想到这个病能要命。”陈瑞国说。他们也未曾想到,在更加偏远的地区,如秦岭大山深处,许多村民集体“卖血”,故事与他们如出一辙。
救命药贵,且来得晚?
陈瑞国从大大小小的药瓶中拿出一个白底红蓝字的纸盒,递过来,上面印着英文和印度文。这是印度生产的丙肝治疗药物索非布韦片剂。
这款药物帮陈瑞国摆脱了丙肝,也极大减轻了妻子因使用干扰素而产生的不良反应。印度仿制药,是医生告诉他们的。在那之前,他们单靠干扰素对抗丙肝病毒。
干扰素(IFN)是一种广谱抗病毒剂,它不直接杀伤或抑制病毒,而是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白,抑制病毒复制,从而降低丙肝病毒数量、控制病情。以聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合,是中国的主流治疗丙肝方案,缺点是,部分患者应答率较差、耐受性不佳、疗程较长且安全性较低。
索非布韦片价格最高时,每瓶28片、约一个月用量的药,折合人民币2500元至3000元。多亏有朋友的孩子在印度工作,陈瑞国才买得到这些救命药。近来,随着各路仿制药代购的加入,单瓶价格正趋近2000元。
疾病,如钝刀割肉。现在,折磨着赵义侠的不仅有重度肝硬化,还有糖尿病等并发症,恶性肿瘤也侵袭了她的肝脏。
很多丙肝病毒感染者都未能及时发觉,这是一种感染后症状较轻的病毒。“它唯一的症状就是乏力、感觉累,可是很多人不觉得这症状是病,觉得是别的原因。这样的话,患者就不知道自己生病。”北京大学人民医院肝病研究所所长魏来告诉《财经》记者。丙肝已能够被治愈,如果任由它发展,有20%会转为肝硬化,肝癌是最严重的病程发展。从最初的消融、介入等微创手术,到最近一次切除脾脏,赵义侠经历了10次手术。陈瑞国甚至觉得,在可以预见的未来,殁于肝癌是妻子逃不过的宿命。
丙肝,被列为中国第四大常见传染病。世界卫生组织(WHO)2016年的数据显示,中国是全球范围内肝炎负担最重的国家,全球1.3亿至1.5亿丙肝患者中,有7%在中国。WHO估算,截至彼时,中国约有1000万丙肝感染者,其中250万人急需接受治疗。
中国官方公布的丙肝数据止步于2006年,那时约有560万丙肝患者。而这也是基于疾病流行率的推算结果。
陈瑞国购买的印度仿制药,是目前中国丙肝患者能够寻找到的身体负担低、治疗效果好、疗程相对较短的治疗方案。这种全口服药物,也是WHO推荐的新药治疗方式。
“通过使用12周疗程的新型直接抗病毒治疗药物(DAA),有逾九成患者能够痊愈,而且这些新药的耐受性很好,口服药片很容易服用。”WHO驻华疾病控制协调员Fabio Scano对《财经》记者表示。
可惜的是,在丙肝患者与病毒缠斗的20余年间,国外丙肝药物不断迭代,因各种因素始终未能进入中国市场。
不久前,得益于药品优先审评审批政策,多种跨国药企生产的丙肝新药终于获批进入中国市场,究竟何时能够上市,目前还是未知数。《财经》记者分别向相关药企发送邮件询问相关情况,截至发稿,均未得到回复。
有肝病专家对《财经》记者表示,从目前获批的新药来看,基本可以覆盖丙肝所有的基因型,这会提高用药效率,新药的安全性、耐受性更好,将会适用于更广泛的患者人群。
“但现在新药的价格依然高昂。” Fabio Scano表示,这可能超出了不少丙肝患者的支付能力。
若止步于高昂的治疗费用,将要面临更严重的损失。
“严重肝病的患者变得孱弱,无法工作,最不幸的情况下还会英年早逝。这对于个人、家庭、经济和社会来说都是巨大损失——应该将这个代价与有效治疗的费用进行对比。”WHO驻华代表施贺德在2015年撰文称,中国每年用于次优的肝炎治疗的花费已高达8500万元,若能争取到合理的价格,将等额的资金投入到更有效的治疗中,将使数百万人免于发展成致命的肝病,“换言之,治病不贵,不治才贵”。
政府补助难解沉重负担
让陈瑞国等人心怀不平的,不仅是高昂的治疗费用带来的经济压力,还有谁应该对他们的境遇负责。
他们最先想到采血站,已人去楼空,现在是乡政府办公场所。当初收购血浆的生物制品研究所,经多次变换单位名称,目前已是一家上市公司。
与律师咨询后,得知民事诉讼时效已过,陈瑞国和村民们决定,通过申请政府信息公开、提起行政复议的方式,争取更多的知情权。2016年,终获回音,1月、3月,当地县政府分两次拨付了丙肝患者医疗救助资金,共计1100万元,使用由乡政府具体负责。
《财经》记者就此致电当地乡政府,相关负责人称,乡政府只负责执行,具体使用情况由县卫生局决定。县卫生局未对采访作出回应。
陈瑞国透露,这笔救助资金,免除的仅是基础用药,价格偏高的保肝药物和针剂、因感染丙肝引发的肝硬化等病症的治疗药物,以及因此患癌而产生的治疗费用,均不在列。
但至少,这解决了一部分治疗费用。这笔专为丙肝患者设立的拨款,在他们带着新农合卡到县医院或北京佑安医院就诊时,“现场不用交钱,医院跟政府那边直接结算”。陈瑞国说,“有时赶上政府结算周期的问题,为了照顾我们,还会优先结我们的治疗费。”
不过,在陈瑞国看来,同样是因卖血致病,丙肝患者并没有得到与艾滋病患者同等的重视,“我们这边也有因为卖血得艾滋病的,每人每个月都有补助,按人头的,而且是免费治疗”。
有一些亚洲国家,通过与药企谈判成功降低DAA药品的价格,也有国家通过健康保险和政府基金的方式,使患者能够负担得起药物费用。
2017年9月初,中国清除丙型肝炎联盟公益项目启动。“原本以为这是首创,后来却发现,巴西、巴基斯坦等国家早就有类似的举动了。”出任该联盟首席专家的魏来告诉《财经》记者,之所以在今年启动这个项目,一部分原因在于药物,“以前干扰素和利巴韦林联合治疗,副作用大,而且对有些患者无效”。对于患者而言,得知自己患病却又无法得到有效治疗,无疑是另一种折磨。
“我们医生当然是希望用药更简单、副作用更少、疗效更好。”北京一名肝病医生对《财经》记者说。在他看来,丙肝口服新药,更符合他的期待。
新药获批进入中国市场之后,由于明显偏高的价格,患者期待的目光转投到医保,可这一切依然未知。
魏来提出一种解决思路。目前,干扰素配合利巴韦林治疗用药,已被纳入一些省市医保目录,“如果新药能够以等同的价格进入医保,也就是说,花跟以前一样的钱、转而购买口服新药,事实上医保方面也没有增加负担”。
WHO已将丙肝视作对公共卫生安全的威胁,并提出到2030年消除包括乙肝、丙肝在内的病毒性肝炎的战略目标。
“结合WTO多哈宣言中,对于公共健康方面的条款,这事实上给了很多国家政府与药企进行价格谈判的窗口和途径,可以通过谈判、解决公共卫生问题的形式把药品价格降下来。”魏来表示。
在《TRIPS与公共健康多哈宣言》支持下,发展中国家现在有必要为促进公共健康最大限度利用TRIPS协议的灵活性,比如,缔约方有实施“强制实施许可”的权利,并且有权决定实施“强制实施许可”的理由;缔约方有权认定何种情况构成“国家处于紧急状态或其他极端紧急的情况”,诸如艾滋病、疟疾等传染病造成的公众健康危机,即构成这种“紧急状态”;发达国家应促进和鼓励其企业向最不发达国家转让技术。
至少,改变已经发生。在乙肝药物领域,中国政府已经通过与跨国药企谈判,将一款药物的费用大幅降低。“丙肝领域有没有这样的计划还不清楚,但这是一个可以尝试的路径。”魏来说。
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