动画视频：正常窦性心律的心房激动顺序

理解正常心房激动的顺序，深刻认识窦性P波的形成原理，是分析异位房性心律失常的基础。换言之，你只有把正常窦性冲动的兴奋、传播以及心房激动顺序搞透彻了，才能理解异常房性异位灶点的扩布顺序，理解房性P波的特征，而不是去死记硬背一些结论。

心房激动

在我们很多经典的心电图学教科书中，提及心房激动可以分为三部分：右心房单独除极部分、右心房和左心房共同除极部分和左心房单独除极部分，然后把窦性P波时限三等份，分别对应于上面的三部分除极，实际上，这种简化的模型是错误的，因为心房真实的除极复杂的多，并不是按时间三等分P波时限。

这很多心电图学教科书采用P波三等份说明心房激动，只是便于初学者好理解窦性P波的形成原理，但真实情况并非如此。

窦性冲动传递至右心房以后，心房激动要按照以下序列完成激动：

①右心房从高位至低位的激动顺序；

②右心房激动传递至左心房，左心房开始激动；

③房间隔激动；

④终末左心房的单独激动。

在以上四大部分心房激动中，有些是严格按照时间先后进行的，例如窦性冲动先激动右心房，然后冲动才传导至左心房；有些是同步激动的，例如房间隔的激动包括左侧和右侧同时激动，左心房开始激动后也和右心房的激动同步进行，共同完成心电图窦性P波的形成。计算机电生理模型研究发现左心房和右心房的激动对窦性P波的贡献也并非均衡，在窦性P波的第一部分时间里，左心房激动贡献了6%，第二部分贡献了30%，第三部分贡献了34%，可见整个左心房激动对窦性P波的形成贡献较少。

心房间的电学连接

在前面的学习中，我们陆续介绍了右心房和左心房的电学连接，常见的有：

①Bachmann束；

②腔间束：右心房后壁上腔静脉-下降静脉之间与左心房或右肺静脉连接的肌束；

③卵圆窝；

④冠状窦；

⑤嵴弓：右心房和左心房解剖交界处。

其中Bachmann束和嵴弓处代表上部心房间连接，腔间束代表后部心房间连接，卵圆窝代表中部心房间连接，冠状窦代表下部心房间连接。这些丰富的心房间连接可以说明为何一些心房肌严重病变的患者，也不会出现完全性房间阻滞，因为至少有一条能保证心房间的连接。

图2：计算机右心房模型，A为嵴弓，也是一处心房间电连接。

计算机心房模型

20世纪90年代，国内教科书解释心电图的发生机制不外乎是心电向量图和心内电生理标侧。随后30～40年，直视化的心内电解剖标测可以直接“看到”各种生理或病理下的心脏激动模式、转基因动物模型可以比较正常和疾病的电生理特性、计算机仿真心脏可以模拟冲动扩布、心脏磁共振影像学把心脏解剖、病理改变和心电图形态学联系起来，极大的丰富了心电图的病理生理知识。

利用计算机进行3D建模，如使用Modo、Zrush、Blender、3Dmax等3D设计软件模型物体的空间特性。真实心脏是由一个一个心肌细胞、间质细胞和结缔组织等构成的，计算机3D心脏是由一个一个网格组成的，每一个网格就好像一个心肌细胞。建立一个精密的心房3D模型需要3万至10万个网格，网格越多，建立的解剖结构越精细，当然后期计算机运算负荷很大。

在现有计算机辅助设计技术下，人类心房的3D模型是基于解剖和电学的简化模型，例如梳状肌的数量、心房壁的厚度、心房肌的传导速度等均不是真实生物体，建模网格之间的结构联系也不是真实细胞层面的电学联系，界嵴和窦房结复杂的耦合模式也很难利用现有计算机技术真实再现，因而，计算机仿真心房模型很多地方放弃了解剖细节，而是简化为均质属性。此外，研究者赋予仿真心房模型的电学参数，主要来自已发表的动物和人类研究数据，众所周知，由于个体化差异、实验技术和条件的不同，不同研究的数据很难完全一致，很多只是在一个范围内接近。

图3：计算机模拟的人类心房

窦性冲动的心房激动顺序

为了简化模型，计算机仿真心房模型只分配了3种传导速度：普通心房肌为60～75cm/s，传导束为150～200cm/s，缓慢传导区为30～40cm/s。其中，普通心房肌代表普通工作肌；传导束为特化心房内结构，包括界嵴、Bachmann束、卵圆窝、腔间束和梳状肌等；缓慢传导区为下腔静脉-三尖瓣环之间的峡部。

在窦房结区域给予计算机模拟的人工刺激，窦房结兴奋，10ms后，窦房结通过窦房传导区抵达右心房。下面我们看看窦性节律下的心房激动。

0ms，窦房结开始激动；

10ms，窦房结冲动开始向外扩布；

20ms，上腔静脉前壁；

30ms，大部分右心房上壁，冲动抵达右心房后壁下缘；同时，左心房的前间隔部分开始激动（通过Bachmann束传导）；

40ms，上腔静脉口周围心房肌；

50ms，右心耳除极完毕，卵圆窝的心房间连接；左心房前上壁，冲动抵达左心耳口，同时左侧房间隔处的卵圆窝51.5ms时开始除极；

60ms，右侧房间隔，三尖瓣环处心房肌；左心耳内壁，左心房后上壁；

70ms，右心房除底部外，其余已全部激动；左心房上壁除极完毕；

80ms，右心房除峡部外，其余已全部激动；左心耳除极完毕，冲动向左心房下壁扩布；

90ms，99.3s时右心房全部除极完毕；左心房下壁继续除极；

100ms，左心房二尖瓣环处的下侧壁最后除极，108.2s时，左心房除极完毕。

由此可见，除了右心房早期和左心房晚期单独除极外，大部分是两个心房共同激动完成整体心房的激动。在额面导联系统上，无论左心房和右心房，几乎都遵循从上至下的除极，即电势相加模式，故下壁导联产生直立P波；而在横面导联上，右心房和左心房的除极综合，即电势相减模式决定胸导联P波振幅。

异位冲动的心房传导模式

利用计算机仿真心房模型，研究者观察了右心耳起搏和左心耳起搏时的心房激动顺序，读者可以一边观看视频，一边按照时间定格视频帧，自己完善两种起搏情况下，心房的激动序列。无论是右心房起搏或左心耳起搏，整体心房的激动时间比正常窦性心律长，一个很重要的原因是两种情况下，心房都是偏心激动。

左心耳起搏

左心耳起搏时，波峰离开左心耳以后，沿左心房前上壁的Bachmann束加速传导。它在左心房内大致沿着三条路线进行，进入上壁、沿肺静脉口激动以及在二尖瓣口两侧从前方至后方激动左心房。这些波峰首先在侧壁发生碰撞，最后在下壁后内侧区域发生碰撞。

在62.7ms时，波峰通过Bachmann束进入首次右心房。右房卵圆窝同时被从Bachmann束下行的间隔波阵面和穿过房间隔连接的左房波阵面激活。这些波在99ms时融合。与此同时，波峰穿过右心房壁最上方抵达窦房结和界嵴区域，同时波峰抵达三尖瓣环。右心房底部最后激动，169ms。右心房总的激动时间为106ms。

右心耳起搏

右心耳起搏时，首先通过快速传导的梳状肌而不是缓慢传导的游离壁到达界嵴。波阵面到达界嵴后，沿界嵴的轴拉长。116ms时，所有的右心房组织均被激动，最后激动的部位是右心房底部。44ms时，冲动通过Bachmann束抵达左心房。74.3ms时，卵圆窝处的房间冲动抵达左心房。与右心房激动模式不同，左心房的激动模式基本正常。左心房最后激动发生于127.7ms，仍位于后下区域，但比正常窦性冲动略偏外侧。