心室的泵血功能依赖于心室激动顺序，通过正常心脏特殊传导系统下传的电激动引起心室收缩的同步性和泵血功能往往最佳。传统的右心室心尖部起搏类似于左束支传导阻滞，可使QRS时限延长、心室收缩不同步，进而导致心室重构和心功能受损。大约77％的窦房结病变患者的房室传导及室内传导功能良好，如果强制右心室心尖起搏，使心室收缩不同步就可能增加心房颤动、心力衰竭以及死亡的风险。临床研究已经证实AAI（R）模式起搏能够获得最佳的临床预后，而减少心房颤动及心力衰竭的风险，但窦房结病变患者可能会出现间歇性心室传导阻滞，仅置入AAI（R）单腔起搏器亦存在风险。所以起搏器生产商研发了在双腔感知必要时心室起搏支持下的以AAI（R）模式工作的特殊功能。我们已经介绍过最早用于临床的AAI-safe-R功能，本期将系统地讲述美敦力公司的EnRhythm、Adapta等系列起搏器的MVP功能。
1 MVP功能的概述
MVP是心室起搏管理（Managing Ventricular Pacing）的缩写，其功能是在患者自身房室传导正常时以AAI（R）模式工作，而在患者自身不能完成房室传导功能时以DDD（R）模式工作。
在患者心房激动能够通过自身的房室传导系统下传心室时，MVP以AAI（R）模式工作，起搏器允许出现长的AV间期以及偶尔出现的单个不能下传的心房激动。只要心室的感知事件出现在下一个心房事件（包括感知事件和起搏事件）之前，起搏器就始终以AAI（R）模式工作（图1），房室间期仅受限于基础心房频率间期（或传感器驱动的频率间期），也就是房室间期小于心房间期（否则就落入下一个心房事件之后，而被识别为一次心房脱落事件）。
图1 MVP功能按AAI模式工作时房室间期不固定
如图所示只要下一个心房事件之前有心室感知事件，就保持AAI起搏模式，而不受PR间期长短的影响。（上行为程控仪记录的心电监测，下行为起搏标记通道描记。AS，心房感知事件；AP，心房起搏事件；VS，心室感知事件。下同。）
与普通AAI模式不同，在MVP功能开启状态下的AAI模式工作时，起搏器的心室通道是具有感知功能和备用起搏功能。但仅在患者出现一过性房室传导阻滞致使心房激动不能下传心室时，起搏器会发放备用的心室起搏脉冲（图2）。
图2 MVP功能中AAI模式下起搏器的心室通道也具有感知和备用起搏功能。
单个心房波未下传心室时，起搏器将在心房逸搏间期计时结束后80ms发放备用心室起搏脉冲（箭头所示）。（VP，心室起搏事件，下同）
在患者房室阻滞持续而连续发生心房激动不能通过自身传导下传心室，起搏器自动由AAI（R）模式转换为DDD（R）模式工作（图3）。在DDD工作状态下，起搏器会定期检测患者自身的房室下传功能是否恢复，如果恢复起搏模式就会从DDD（R）转换为AAI（R）。
图3 在连续4个心房波中有2个未下传心室时，起搏模式由AAI转换为DDD。
细箭头示心室脱落的P波。粗箭头所示为心室备用起搏脉冲，其AV间期为80ms固定值，而不同于随后DDD模式的房室间期（本例为180ms）。
2 MVP功能的时间间期特点
MVP功能模式下采用改良的心房计时方式，以DDD（R）模式工作时的时间间期与普通DDD（R）起搏器相同，本文不详细叙述。
MVP功能中AAI（R）模式工作的时间间期，与普通AAI（R）起搏器不同。起搏器在按需起搏心房的同时对心室进行感知，不断地判断患者是否发生了房室传导阻滞，所以其实质是双腔感知（图4）。
图4 MVP功能中AAI（R）模式工作的时间间期示意图
ARP，心房不应期；AB，心房空白期；VB，心室空白期；PAVB，心房后心室空白期。本图中的逸搏间期指基础频率间期（或传感器驱动的频率间期）。
其基础起搏间期是根据心房事件来计算的，心房起搏或感知事件启动心房逸搏间期（基础起搏间期或传感器驱动的频率间期），但不启动房室间期。心房不应期（atrial refractory period，ARP）是动态的，根据其前的4个心室间期（RR间期）的平均值来确定。当平均心室率低于75次/分时，ARP为600ms；平均心室率≥75次/分时，ARP＝RR间期×75％（也就是说心房不应期最长不超过600ms）。（心房）感知或起搏后的心房空白期（AB）为100ms固定值。心房起搏事件启动80ms的心房后心室空白期（PAVB）。（心室）感知或起搏后的心室空白期（VB）为100ms。
为了防止因为存在房早未下传或对心室波发生远场感知而不恰当的将工作模式转换为DDD（R），
心房不应期内感知到的心房事件（AR）不启动新的心房逸搏间期和不应期，如果其未下传心室也不被纳入房室阻滞的计数而不会引发备用心室起搏脉冲（图5）。
图5 MVP功能中AAI（R）模式工作时对短联律间期的房早反应。
心房不应期内感知到的心房事件（AR）不启动新的心房逸搏间期和不应期，也不纳入房室阻滞的计数。AEI，心房逸搏间期（本图中指基础频率间期或传感器驱动的频率间期）
由于MVP功能按AAI（R）模式工作时，起搏器的心室通道是具有感知功能，所以其对于室性早搏的反应与普通AAI（R）模式不同（图6）。室性早搏会启动VA间期计时而重整心房逸搏间期与普通的DDD（R）的计时方式相同，这虽然会造成长AA间期，但会维持心室率的稳定。
A以AAI（R）模式工作时
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B以AAI（R）模式工作时
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图6 MVP功能中AAI（R）模式对室性早搏的反应不同于普通AAI（R）模式
A图示起搏器按普通AAI（R）模式工作时，室性早搏不影响心房起搏脉冲的按时发放，而表现为房室不同步。星号示室性异位搏动，箭头示起搏夺获心房下传心室形成的室性融合波。
B图示MVP功能中AAI（R）模式工作，室性早搏会启动VA间期计时而重整心房逸搏间期与普通的DDD（R）的计时方式相同，这虽然会造成长AA间期，但会维持心室率的稳定。星号示室性异位搏动，箭头示患者自身的心房波。AEI，心房逸搏间期（本图中指基础频率间期或传感器驱动的频率间期）；VA，即VA间期（为基础频率间期或传感器驱动的频率间期减去AV间期）
3 MVP功能的具体工作原理
3.1 单次房室阻滞致心室脱落，引发单个备用心室起搏（V Back-up Pace）。
如果起搏器在某个AA间期中未检测到患者的自身心室活动时，起搏器将在心房逸搏间期计时结束后80ms发放备用心室起搏脉冲（图2、图4、图7）。也就是说，备用心室起搏脉冲的发放时间仅由检测到的第1个未下传心房事件（可以是感知事件也可以是起搏事件）来决定，即使随后的心房起搏脉冲被感知到的自身心房激动所抑制，备用心室起搏脉冲仍将在心房逸搏间期计时结束后80ms发放（图7）。
图7 备用心室起搏脉冲的发放时间由检测到的第1个未下传心房事件决定
在心房起搏脉冲（AP）后的备用心室起搏脉冲是制约式发放的（即自身的心室激动不会抑制其发放），因为如图4所示心房起搏脉冲会启动心室通道的80ms的心房后心室空白期（PAVB），自身心室激动必将落在空白期内而不被感知计数。而心房感知事件（AS）后的备用心室起搏脉冲是可以被感知到的自身心室激动（VS）所抑制。
注意：Adapta系列起搏器较EnRhythm系列起搏器有所改进，其第1个出现在心房起搏脉冲后80ms内的心室感知事件被认为是有效的（这是为了防止由于晚发室早落入AP后80ms内而引起不必要的模式转换），但随后如果在心房起搏脉冲后80ms内仍有心室感知事件均被认为是无效的（因为这种情况更常于交叉感知）。
3.2 2次房室阻滞致心室脱落后，触发AAI（R）模式转换为DDD（R）模式。
在连续的4个心房有效事件（AS或AP，不包括AR）中有2次房室阻滞致心室脱落时，在第2次发放备用心室起搏脉冲后，即由AAI（R）模式转换为DDD（R）模式（图3）。
3.3 检测到房室结自主传导恢复后，DDD（R）模式反转换为AAI（R）模式。
在MVP功能下以DDD（R）模式工作时，起搏器会定期检测患者自身的房室传导功能。每次检测时起搏器仅监测一跳心房激动（AS或AP）是否可以经自身下传心室，这一跳采用AAI（R）时间间期来分析。如果检测到心室感知事件（VS）起搏器立即转换为备用心室起搏的AAI（R）模式（图8），否则继续维持DDD（R）模式（图9）直到下一次检测。
图8 MVP功能DDD模式工作中定期检测1个心动周期，检测到自身房室传导即发生模式反转换。
图9 MVP功能DDD模式工作中定期检测1个心动周期，未检测到自身房室传导则继续维持DDD模式。
起搏器将每1、2、4、8分钟……直至16小时检测一次患者的自身房室传导情况。在起搏器第1次转换为DDD（R）后，1分钟时即进行第1次检测。如果没有检测到心室感知事件（VS），则2分钟后再次检测。若仍未检测到VS，则4分钟后再检测。如此类推…，直至16小时后再检测。在MVP功能开启的情况下，对于持续完全性房室传导阻滞的患者，起搏器将每16小时检测一次房室传导功能。
3.4 如果自动模式转换功能开启，在发生快速性房性心律失常时起搏模式可以在DDIR与AAI（R）及DDD（R）之间进行转换（图10）。
MVP自动模式转换功能开启时，无论是处于MVP中的AAI（R）还是DDD（R）模式工作状态，如果连续7个心房激动间期（AA间期）中有4个快于起搏器设定的模式转换频率，则起搏模式转换为DDIR。在快速性房性心律失常终止时，起搏模式将自动转换为DDD（R）。随后起搏器会定期（1分钟、2分钟、4分钟、8分钟…，直至16小时）检测患者自身的房室传导功能，确定是否转换回AAI（R）模式，具体同前。
图10 快速性房性心律失常时DDIR与AAI（R）及DDD（R）之间的模式转换
MVP功能开启时，起搏器允许出现长的AV间期以及偶尔出现的单个不能下传的心房激动。心电图中的AV间期及RR间期都可以不等，最长的RR间期可以比2倍的下限频率间期还长80ms，需要与心室感知过度相鉴别。
