基础起搏心电图系列讲座（29）:
动态心电图在起搏器诊断中的价值
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
一、概述
虽然现代起搏器具有内置的辅助分析系统、资料存储功能、起搏器双向遥测和程控功能对起搏器功能正常与否进行检测，但动态心电图检查能连续监测、记录患者在日常活动过程中的各种心电变化，能如实地反映起搏器的功能状态，如起搏功能、感知功能、频率、脉冲幅度、宽度及波形特点等，尤其是能捕捉起搏器间歇性或一过性起搏和（或）感知功能异常、起搏器介导性心动过速及起搏后心律失常，除能对其作出定性诊断外，还能作出定量诊断，如计算出起搏搏动数占总记录心率数的百分比、各种心律失常的总数等；也能对ST-T改变作出定性和定量的诊断。故动态心电图检查是诊断起搏器功能正常与否、确定心律失常性质及数量的基石，是不可缺少的检查项目，是其他检查包括程控仪所无法替代的。
二、动态心电图的诊断价值
（1）动态心电图对起搏器植入早期，能监测其起搏功能、感知功能是否正常，借以了解心内膜电极有无移位、漂移等（图1）。
（2）对起搏器植入后期能监测其电能损耗程度、有无起搏与感知功能异常等。
（3）能对起搏、感知功能异常作出定性和定量诊断：对起搏、感知功能完全失效，常规心电图及程控仪即可作出正确诊断，但对间歇性或一过性起搏、感知功能异常，则动态心电图检查具有无可比拟的优越性。
（4）能捕捉起搏器介导性心动过速，并确定其发生机制。引发起搏器介导性心动过速有7种类型：①双腔起搏器引发的人工折返性心动过速；②室上性心律失常引发广义的起搏器介导性心动过速；③感知驱动器引发的起搏性心动过速（具有频率应答功能起搏器，如AAIR、VVIR、DDDR）；④起搏器频率奔放现象；⑤非同步起搏诱发的心动过速（感知功能不足引发的竞争性起搏）；⑥心房电极感知过度引发的起搏器介导性心动过速；⑦双腔起搏器电极交叉感知引发的起搏器介导性心动过速。通过动态心电图检查，能明确起搏器介导性心动过速的发生机制，指导临床医生采取相应对策，降低其发生率。
（5）能捕捉各种间歇性或一过性心律失常，并对其作出定性和定量诊断。
（6）能捕捉一过性ST-T改变，但对持续性T波倒置，需注意是否由电张调整性改变所致。
（7）能明确心源性猝死的原因：属回顾性诊断，对严重
心律失常有时会痛失抢救机会，我们曾遇到
5例
Ron-T室性早搏诱发极速型室性心动过速、心室颤动而猝死。
（
8）识别与
心脏病有关的各种症状：临床上常遇及一些如胸闷、胸痛、气急、心悸、黑朦、
晕厥或停跳感等症状，其原因是多方面的，如
DCG发现一过性、间歇性心律失常或
ST-T改变等与症状出现时间相吻合，则有助于症状的解释，作出合理判断与治疗。病人所述的停跳感可以是窦性停搏、窦房传导阻滞或房室传导阻滞所致，也可以是早搏、
窦性心律不齐等。值得一提的是有些严重心律失常甚至急性心肌梗死患者可无任何症状。
DCG对识别心绞痛、变异性心绞痛、夜间阵发性呼吸困难是比较理想的诊断方法。
三、植入式Holter的诊断价值
最近几年开始植入具有远程传输功能的第三代植入式Holter（图1），为不明原因晕厥患者的诊断提供了更为先进的诊断工具。
图1 第三代植入式Holter（从左向右依次为程控仪、植入式记录器、患者助手）
（一）第三代植入式Holter特点
（1）轻巧：体积小（61×19×8mm），质量轻（15g）。
（2）监测时间长：可提供长达3年的ECG监测，有利于晕厥发作间歇时间较长患者的检测，适合于抗心律失常药物治疗后的监测和疗效评估。
（3）心电图记录时间长：能提供49.5min的ECG存储，其中患者手动激活存储22.5min，共3次，每次患者激活前6.5min和激活后1min；仪器自动检测存储27min，共27次，每次记录感知之前30s和事件终止后27s，能自动检测心律失常类型有心动过缓、停搏、心动过速及快速性室性心动过速4种。
（4）感知功能明显增强：提高追踪阈值功能，可提供可靠的R波感知，并辅以噪声反转功能及超范围监测算法更能降低假阳性事件的检出率，提高心电事件诊断的精确性。
（5）远程随访：第三代植入式Holter兼容CareLink，可进行远程随访。
（6）患者助手功能：患者可手动激活心电存储记录、可启动数据管理功能。
（7）可接受核磁共振（MRI）检查：可使患者安全地接受有条件下的MRI检查。
（二）第三代植入式Holter适应证
在所有各种常规检查之后，仍不能明确晕厥、先兆晕厥、反复发作的心悸患者。
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