史亚黎
镜像右位心又称真正的右位心: 是指心脏在胸腔的右侧, 心房心室与大血管的位置宛如正常心脏的镜中像, 各心腔与大动脉的关系正常。一般无临床症状和血流动力学改变, 常伴有内脏反位, 亦可不伴内脏反位[ 1]。右旋心的解剖改变为心脏右旋即: 心脏沿长轴呈逆钟向转位, 亦称假性右位心#, 是心脏胚胎发育期旋转异常引起的一种先天畸型。
患者的心脏大部分在右胸, 心尖指向右前方, 各心房、心室间的关系基本维持正常, 即左心房、左心室仍在左侧, 而右心房、右心室仍在右侧, 一般不伴有内脏反位。二者均属先天性心脏病, 临床比较少见, 现将3例此类型心电图报告如下。
例1 患者男性, 40岁。体检时发现右位心并伴内脏反位。
心电图(图1A)示: 窦性心律, 心率77 次/分, P- R 间期0. 152s, QRS波群时限0. 102s, Q - T间期0. 366s, P波电轴 105s, QRS波电轴 115s。aVL导联倒置、aVF、aVR、V1 ~ V6 导联直立。QRS- T波群、aVL导联主波向下T波倒置。V1 导联呈RS型, V2 ~ V6 导联呈rS型,V1 ~ V6 导联R波逐渐降低, R /S逐渐变小; 符合镜像右位心心电图。将左右手导联互换, 同时将V1 ~ V6 导联的电极依次放在V2、V1、V3R ~ V6R的部位以代替V1 ~ V6 导联记录心电图(图1B)示: 符合正常肢体导联及胸导联的变化规律。
心电图诊断: ( 窦性心律; ) 镜像右位心心电图。进一步做超声心动图及影像学检查证实镜像右位心并内脏反位。
例2 患者男性, 50岁。体检发现右位心伴内脏反位。
心电图(图略) 示: 窦性心律, 心率47 次/分, P - R 间期6 , 波, QRS波群时限, Q T 间期0. 436s, P波电轴 140, QRS波电轴 135。P波、aVL导联倒置, aVR导联直立。QRS- T 波群、aVL 导联主波向下并T波倒置。胸前导联V1 ~ V6 导联呈S型, 波逐渐降低, V 2~ V6 导联T波逐渐倒置。符合镜像右位心心电图。将左右手导联互换, 同时将V 1~ V6 的电极依次放在V2 、V 1、V3R ~ V6R的部位以代替V1 ~ V6 导联记录心电图( 图略) 示:窦性心律, 心率50 次/分, P- R 间期0. 17s, QRS波群时限0. 108s, Q - T 间期0. 448s, P 波电轴 55, QRS 波电轴 35。P波:、aVL 导联直立, aVR 导联倒置。QRS- T 波群: 原&和导联波型互换; aVR和aVL导联波型互换; aVF导联不变。V2、V1 导联呈rS型, V3R、V4R呈RS型, V5R、V6R呈R型。符合正常胸导联的变化规律。心电图诊断: ( 窦性心律; ) 镜像右位心心电图。进一步做超声心动图及影像学检查证实镜像右位心并内脏反位。
例3 患者男性, 17 岁。不伴内脏反位。
心电图(图2A) 示: 窦性心律, 心率80次/分, P- R间期0. 168s, QRS波群时限0. 106s, Q- T间期0. 392s, P波电轴 90, QRS波电轴 30。P波: %、&、aVL、V1 ~ V6 导联直立, aVR 导联倒置, 符合正常窦性P波的表现。QRS - T 波群: %导联呈qrsr型; &、aVR导联QRS波群终末部有切迹并伴有T 波低平。V1 ~ V6 导联呈qR 型; V2 ~ V6 导联电压减低并伴有T波低平。符合右旋心心电图。
将胸导联V1 ~ V6 的电极依次放在V2、V1、V3R ~ V6R的部位记录心电图(图2B) 示: V2、V1 导联呈qR型; V3R QRS波群终末部有切迹, V4R ~ V6R呈RS型。基本符合正常位心脏胸导联的心电图变化规律。心电图诊断: ( 窦性心律; )右旋心伴不典型室内阻滞。进一步做超声心动图及影像学检查证实右旋心、室间隔缺损、肺动脉办狭窄, 内脏正位。
讨论镜像右位心和右旋心虽然均为右位心, 但两者的解剖改变截然不同, 镜像右位心左、右两侧心房和心室均左右反位。即左心房、左心室位于右侧, 右心房、右心室位于左侧。心尖在右侧, 上下腔静脉在左侧, 主动脉弓位于右方。
故心电图有[ 2] : ( %导联P- QRS- T 都倒置; ) aVR和aVL导联波群互换; 在aVL 导联P- QRS- T波型均向下与心脏位置正常的aVR 导联相同; aVF基本上与心脏位置正常相似; , V1 ~ V6 导联R 波电压逐渐降低而S波逐渐加深,V2、V3、V5 导联R波型与正常心脏位置的V1、V3、V5 导联处记录的波型相似。本文例1、例2均符合镜像右位心的诊断标准。
而右旋心是心脏右旋和右移于右胸腔内, 心尖在右侧或胸骨下部(中旋心), 其心房位置正常, 窦房结位置正常, 于房室瓣区发生心室下转位, 连接心底至心尖的心脏轴线指向右前下。与心脏位置正常者相比即: 左右关系正常, 而前后关系相反, 左室位于右室左前方; 左室激动主要向前, 右室除极向量偏右, 额面QRS向量环呈逆钟向运转, QRS电轴向下向左。故%导联呈qr型, ( T波倒置)。由于左室除极向量向前, 故V1 、V2 导联出现高振幅的R波, 左胸导联V5、V6 导联显示波。室间隔除极未变(由左向右)故左胸导联有间隔性的q波, QRS呈低振幅q 型。本文例3与其相似。其%导联呈qrsr型, &、aVR导联QRS波群终末部有切迹考虑有室内阻滞, 进一步做超声心动图证实患者有室缺、肺动脉瓣口狭窄及不典型传导阻滞存在。
总之, 无论镜像右位心或右旋心, 由于心脏解剖位置异常均改变了电极位置与心脏各部位的对应关系, 不能用常规的描记方法做出异常心电图诊断。
镜像右位心由于心脏各心腔位置呈镜像改变, 电极位置只要按镜像关系改变连接即可校正位置做出异常心电图诊断。
右旋心因右旋程度不同且常伴有心血管先天畸形, 目前尚无理想的方法改变电极位置校正而做出异常心电图诊断。
因此, 临床上心电图历经百年考验, 仅对先天性心脏病诊断而言, 确实是一项简便、无创、迅速、廉价有效的检查手段。但在科技发达的当今, 凭靠单一信息做出诊断难免不够全面, 因此应结合超声、影像等各项现代化检查综合分析, 任何复杂先天性畸形的心脏病均可分辨清楚, 并能获得合理的治疗。
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