一、心电图资料：
二、临床资料：
女性33 岁曾做心脏手术（具体不详），今查心电图后死亡。
讨论医师发言如下：
医师A 发言：心房颤动、室性心动过速、侧壁心肌梗死心电图改变；
医师B 发言：心房扑动、急性侧壁心肌梗死心电图改变、右束支阻滞、下壁、广泛前壁ST-T 改变；
医师C 发言：心房扑动、右心室肥大、侧壁急性心肌损伤心电图改变、完全性右束支阻滞、ST-T 改变；
医师D 发言：心房扑动、急性侧壁心肌梗死心电图改变、右束支阻滞、ST-T改变；
医师E 发言：心房扑动、急性侧壁心肌梗死心电图改变、右束支阻滞、ST-T 改变；
医师F 发言：心房扑动、室性心动过速伴不同程度传出阻滞、侧壁心肌梗死心电图改变、完全性右束支阻滞；
医师G 发言：心房扑动、右心室肥大、侧壁急性心肌损伤心电图改变、完全性右束支阻滞、ST-T 改变；
医师H 发言：心房扑动、急性侧壁心肌梗死心电图改变、右束支阻滞、ST-T 改变；
医师I 发言：第一考虑：不典型心房扑动、急性侧壁心肌梗死心电图改变、后壁心肌梗死待排、右束支阻滞、ST-T 改变；第二考虑：室性心动过速待排；
医师J 发言：支持医师F 的意见，因是微信传图，开始不知患者病史，考虑急性心肌梗死心电图改变，急性心肌梗死合并宽QRS 波心动过速时，宽QRS 波心动过速是室性心动过速的可能性极大，胸前导联QRS 波形态不是典型右束支阻滞图形，但考虑患者有心脏病手术病史，也可能患者本身存在不典型右束支阻滞，此宽QRS 波亦可能是室上性下传伴右束支阻滞，此图心室率不齐，此为不支持室性心动过速的证据。
三、总结发言：
1、诊断思路:
（1）当我们分析和诊断心电图时，应结合临床资料、要观察描记的心电图是否规范正确。同时要按心脏激动顺序分析判断图形，避免漏诊。报告也应按顺序书写诊断。
（2）通过本图分析，应使大家多设想不同的诊断意见，更不能拘泥于就图说图的狭隘思路中，力争发散、拓宽大家的诊断思路。
2、结合本图和多位医生诊断意见分析讨论：
（1）我们在多导联可以看到，尤其是V1 导联显示匀齐、呈正负双向的心房波，应排除心房颤动，究竟为心房扑动还是房性心动过速？我们如何界定？
（2）分析增快、不匀齐、增宽的心室波：
① 究竟QRS 波心动过速为室性还是室上性？若为室性，还应考虑合并有三度房室阻滞？若为室上性心动过速则考虑为心房纤颤（心房扑动）伴束支阻滞或室内差异传导蝉联现象。
② 结合本例心室率不齐，不很符合室性心动过速伴传出阻滞。若为室上性，本图QRS 波形态并不是典型的室上性QRS 波，甚至呈多形性。
③ 对于宽QRS 波鉴别：室性QRS 一般起始部较宽，而室上性QRS 波起始部较窄。因此，本图QRS 波形态不很支持室速。
④ 有医生诊断急性侧壁心肌损伤，本例有坏死Q波，诊断欠妥。
⑤ 有医生诊断急性侧壁心肌梗死，本例患者女性，33 岁，尽管侧壁导联出现急性心肌梗死的Q 波及ST-T 改变，也不应诊断急性侧壁心肌梗死。结合临床情况，是否诊断：急性侧壁心肌呈梗死样改变更好（重型病毒性心肌炎可能性大）。
3、本图多因素分析：
1）临床资料分析：心脏手术可能原因：
① 先天性心脏病：法乐氏四联症，肺动脉高压，先天性心脏发育异常等原因导致右心增大
② 后天性心脏病：风心瓣膜病，二尖瓣狭窄致左房右室大（
2）依据心电图标准Ⅰ导联P-QRS 反向，可考虑是否有左右手反接。
心电图：肢体导联Ⅰ导联P-QRS 波倒置，呈镜样改变，AVR 与AVL 互换，下壁导联不变，关于左右手反接问题考虑如下：
① 如系左右手反接：心房起搏点应在右房下部，靠后偏前（位于右房外膜或房间隔处？）；
② 如无左右手反接：心房起搏点应在左房下部，靠后偏前（位于左房外膜或房间隔处？）；
③ 侧壁(Ⅰ、aVL、V5、V6)异常Q 波，ST-T 改变，若侧壁考虑为一个整体、一个部位，而本图Ⅰ、aVL、V5、V6 导联均有QRS-T 急性心肌梗死样一致改变，则不应考虑左右手反接。
3）基础心律：可明确看到心房和心室波。
心房波鉴别及定位诊断：
① 房颤：350-600 次/分
② 房速：<250 次/分
③ 房扑：250-350 次/分
不典型房扑：＜450 次/分
④ 本图表现：P-P 间期0.14S，房率428 次/分，从V1 导联形态上看呈正负双向，可考虑房速；从每分钟次数看可考虑房扑，心室率不规整为不同比例房室传导所致。
A.不同比例心房扑动，本例房率428 次/分，明显高于典型房扑350 次/分的心房率，依据心率变化，可考虑为不典型房扑。
B.紊乱性房速：系房扑、房颤发生的前奏。
⑤ 当心房波不能明辨时，可采用食道电极描记心电图进行鉴别诊断。
4）心室率：约120 次/分
① 胸前导联有两种宽QRS 波形态（V2、V3、V4明显）为主，兼有个别形态变化的QRS 波形。
可见R-R 呈长短交替，短R-R 固定，长R-R 不固定。
② 宽QRS 波鉴别：
A. 室上性：胸前导联R-R 长短交替发生，V1 长R-R 后第1 个QRS 波起始部可以看到预激波（第2 个QRS 波明显）。法洛四联症等先天性心脏病常合并预激旁道，本图是否有先天性心脏病合并预激旁道。
通常室上性QRS 波，起始部前窄后宽，QRS 波形可因束支阻滞或差异性传导致形态多变
B. 室性：QRS 起始部前宽后窄，QRS 波形态可因不同心室起搏部位致形态改变。本图短R-R间期基本相同，但长R-R 间期不同，是否应排除室性早搏二联律，可考虑为心房扑动2:1、3:1、4:1 不同传导比例所致长R-R 间期不等。
5）本图侧壁出现典型急性心肌梗死改变。
诊断：急性侧壁心肌梗死样改变（结合病史，女性，33 岁。侧壁导联出现心肌坏死样改变，应考虑重型病毒性心肌炎，而非侧壁心肌梗死），分析可能原因有：
① 急性心肌梗死（冠状动脉血管病变）
② 重症心肌炎（心肌病变）
③ 心肌病（心肌病变）
④ 脑血管病、急性肺栓塞等。
6）右心室肥大：
aVR 导联呈qR 型R/Q>1,胸导联逆钟向转位，V6 呈rS 型R/Q<1
7）综上本图诊断意见：
① 左右手反接？可重新描记心电图明确。
② 不典型心房扑动，2:1、3:1、4:1 房室传导，心室率约120 次/分。
③ A 型预激？
④ 急性侧壁心肌梗死样改变（结合临床考虑重症病毒性心肌炎所致）。
⑤ 右心室肥大（可能为风湿性二尖瓣狭窄所致）。
4、本图分析启示：
① 强调临床资料的重要性
② 正确描图的重要性
③ 分析心律失常时，先寻找P 波、QRS 波，再找出二者的关系
④ 分析心电图应多设想不同的诊断意见，不拘泥就图说图的狭隘思路，力争发散、拓展思路。
⑤ 按顺序分析图形，避免漏诊断综上所述：本图分析提示我们：当拿到一份心电图时，要结合患者的性别、年龄及临床病史，要对图形进行逐波逐段按顺序分析，避免遗漏，而且要全面考虑，对图形诊断提出多种假想/假说，然后逐项分析，最终提出诊断意见，以辅助临床诊断治疗。
未完待续
郑大二附院心电图科
心电图科有一支以美国《Circulation》杂志特约审稿人，厦门大学客座教授，中国心电信息学会、中国心电图会诊中心副主任委员，郑州大学心电学研究所所长，河南省心电学诊疗中心主任李中健教授为学术带头人的临床、科研、教学团队。
科室管理河南省心电学诊疗中心、郑州大学心电学研究所及相应网站：河南省心电学诊疗中心（网址：www.hnsxdx.cn）和郑州大学心电学研究所（www5.zzu.edu.cn）。
是“国家卫计委、省级心电图继续医学教育培训基地”，中国心电学会中国食管电生理技术郑州培训中心，河南医学重点培育学科，河南省青年文明号。
工作人员14人，高级职称5人，中级职称2人，博士2人，80后均为硕士。
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