《心电图学系列》
第十七讲：室内阻滞( 一)
室内阻滞是指发生在希氏束以下的室内传导系统及心室肌前向传导延缓或中断，按发生部位可分为左束支、右束支、左束支分支、浦氏纤维及心室肌阻滞，其中左、右束支及左束支分支阻滞多见于器质性心脏病患者。根据阻滞程度可分为一、二、三度阻滞; 根据阻滞支数可分为单支、双支、三支阻滞。心脏左、右束支解剖结构见图1。
1 右束支阻滞
1. 1 病因
右束支阻滞常见于右心负荷过重的心脏病患者，如风湿性心脏病、房间隔缺损、急或慢性肺源性心脏病等，亦可见于冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、传导系统退行性病变、遗传性Lenegre－ Lev 病、右心室肥大及高钾血症等。
心脏移植术后、冠状动脉旁路移植术后及先天性心脏病矫形术后等患者也可发生右束支阻滞，正常人偶见右束支阻滞。
1. 2 发病机制
右束支不应期在正常心脏各支中最长，其较左束支长约16%，心脏束支不应期由长到短排列顺序为: 右束支＞ 左前分支＞ 左后分支＞ 左间隔分支。传导速度方面，正常左束支与右束支相差在25 ms 以内，心电图QＲS 波形正常。当右束支不应期延长，传导速度较左束支慢25 ～ 40 ms 时，QＲS 波群时限可稍增宽，呈部分传导阻滞图形改变，即发生不完全性右束支阻滞; 如右束支传导速度较左束支慢40 ms 以上( 多在40 ～ 60 ms)或发生右束支阻滞性传导中断时，QＲS波群时限则明显增宽( 时限≥0. 12 s) ，即发生完全性右束支阻滞。
1. 3 诊断标准
1. 3. 1 完全性右束支阻滞
( 1) QＲS波群时限≥0. 12 s;
( 2) V1或V2导联QＲS 波群呈rsＲ'型或M 型，为特征性改变;
( 3) QＲS 波群终末增宽: Ⅰ、V5、V6导联S 波增宽并伴有切迹，其时限≥0. 04 s，或aVＲ 导联呈QＲ 型，其Ｒ 波宽并伴有切迹;
( 4) V1导联Ｒ 峰时限＞0. 05 s;
( 5) V1、V2导联ST 段轻度压低，T 波倒置，或Ⅰ、V5、V6导联T 波方向与终末S 波方向相反，但仍为直立( 见图2) 。
1. 3. 2 不完全性右束支阻滞
QＲS 波群符合完全性右束支阻滞形态改变，其时限＜ 0. 12 s ( 见图3) 。
1. 4 完全性右束支阻滞
心电向量图正常情况下，室间隔除极时，大部分激动沿左束支下传，而沿右束支下传的激动只引起室间隔右侧面的小部分除极。当右束支发生完全性阻滞时，室间隔的起始部除极并没有改变，阻滞并不影响室间隔最初的注: A 为心脏左束支及其分支解剖结构，B 为心脏右束支解剖结构自左向右除极，从而在V1导联形成r 波，在V5导联形成q 波; 右心室以后的除极则必须依靠左心室通过心肌缓慢地传导，历时较长，从而在V1导联形成Ｒ'波，在V5导联形成S 波。从室间隔除极开始到右心室除极完毕，其过程反映在心电图上则表现为V1导联呈rSＲ' 波，V5导联呈qＲS 波，心室除极顺序的改变会相应地导致ST － T 波改变。
完全性右束支阻滞心室除极的过程为:
( 1) 心室除极开始时，与正常情况下一样先由室间隔左侧面中1 /3 开始向右前传导，形成一指向右前方的小向量，心电图表现为V1、V2导联r波形成，V5、V6导联q 波形成;
( 2) 心室除极继续进行，左室壁及室间隔心肌除极，但两者除极方向相反，左室壁除极优势明显，最大除极向量指向左后方，心电图表现为V1、V2导联上有较大S 波，V5、V6导联有较大Ｒ 波;
( 3) 心室除极进行到最后，右室壁及室间隔上部除极，形成指向右前上方的较大向量，而激动沿心室肌传导历时较长，心电图表现为V1、V2导联有一个宽大Ｒ'波，V5、V6导联有一宽钝的S 波( 见图4) 。
完全性右束支阻滞心电向量诊断标准:
( 1) QＲS 环时限≥0. 12 s ( ＜ 0. 12 s为不完全性右束支阻滞) ;
( 2) QＲS 环终末部出现位于右前上方或下方的光点密集、不规则的附加环( QＲS 环时限≥0. 11 s，QＲS 环终末部时限≥0. 06 s 为完全性右束支阻滞，QＲS 环终末部时限＜0. 06 s 且在－ 150°以前为不完全性右束支阻滞，QＲS 环终末部时限＜ 0. 06 s 且在－ 150°以后为终末传导延缓/迟) ; ( 3)ST 向量、T 环与QＲS 环终末向量方向相反( 左后上方或下方) 。( 1) 和( 2) 为主要诊断指标，
( 3) 为参考指标。
1. 5 临床意义
急性心肌梗死伴完全性右束支阻滞常为前壁心肌梗死，伴新发的完全性右束支阻滞常提示患者心肌梗死面积较大，预后较差。
2 左束支阻滞
2. 1 病因
左束支阻滞极少见于正常人，多见于器质性心脏病患者，如冠心病、心力衰竭、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉病变( 钙化性主动脉瓣狭窄) ，也可见于遗传性Lenegre － Lev病、心脏创伤、心内直视手术以及高钾血症等。白塞病、急性肾衰竭、脑创伤、甲状腺功能亢进、肾炎患者等也可发生左束支阻滞。奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、大剂量利多卡因等药物亦可引起左束支阻滞。
2. 2 发病机制
心脏左束支主干较短，两组纤维从希氏束分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇形展开，到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维，因此左束支发生阻滞常提示心脏受损范围较广。心脏左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支供血，受损机会较少，心脏受损广泛时才能使左束支全部受损，因此，完全性左束支阻滞多提示器质性心脏病。左束支阻滞的发生不一定是左束支传导系统完全断裂造成的，也可因暂时心肌缺血或炎症、水肿而使其传导纤维不应期延长，或传导速度减慢，进而导致左束支阻滞。当左束支不应期延长，传导速度明显慢于右束支时，便可出现左束支阻滞; 左束支阻滞时隐时现，可恢复正常，也可呈永久性。
最新研究表明，少数左束支阻滞是因为先天发育异常造成的，其主要表现为:( 1) 左束支束分散且细; ( 2) 左束支束内、外大量纤维组织增生，Purkinje 细胞较心肌细胞小并有空泡变性; ( 3) 左束支周围大量脂肪浸润; ( 4) 左束支起始段束细胞稀少，大小不一，部分束细胞很小; ( 5) 左束支束细胞纤细、稀少，细胞连接中断，间质增生。
2. 3 左束支阻滞诊断标准
2. 3. 1 完全性左束支阻滞
( 1) 左心导联( V5、V6、Ⅰ、aVL 导联) 出现宽大、顶端粗钝、有切迹的Ｒ 波，除aVL导联外均无q 波，右胸V1、V2导联呈rs型( 非常小的r 波后也可出现一深而宽的S 波) ，V1、V2导联偶呈QS 型，V3导联罕见QS 型，胸前导联顺钟向转位。( 2)QＲS 波群时限≥0. 12 s ( 多在0. 14 s 左右) ; ( 3) V5、V6导联室壁激动时间( Ｒ峰时间) ≥0. 05 s ( 大多数＞ 0. 08 s) ;( 4) ST － T 波改变: ST － T 波方向与QＲS波群主波方向相反( 见图5) 。
2. 3. 2 不完全性左束支阻滞
QＲS 波群符合完全性左束支阻滞形态改变，QＲS波群时限＜ 0. 12 s ( 见图6) 。
发生完全性左束支阻滞时，心室除极过程发生变化，心室激动完全靠右束支传导，在室间隔部分由右向左除极，因而在V5导联不会产生q 波，开始即为Ｒ 波。右心室照常由心内膜向心外膜除极，而左室壁必须依靠室间隔及左心室壁心肌自身的除极，但由于心肌自身传导缓慢而导致左室除极过程明显延长，在V5导联形成一挫折的宽大Ｒ 波，对应地在V1导联形成宽大S 波。因此，完全性左束支阻滞V1导联呈QS 或rS 波，V5导联呈宽大挫折的Ｒ 波。因室间隔自左向右的除极向量消失，所以V5导联不会有q 波，左室壁除极变化继发复极变化，加之心脏器质性病变，常导致ST － T 波改变。
完全性左束支阻滞心室除极过程为:
( 1) 室间隔右下1 /3 处首先除极，形成一个指向左后方的小向量，心电图表现为V5、V6导联上有一个小r 波，而V1、V2导联上有一个小q 波;
( 2) 激动传导至右心室室壁同时，部分室间隔发生除极，形成一个由左后指向右的向量，心电图表现为V5、V6导联上出现一个小S 波，V1、V2导联上出现一个小r 波;
( 3) 最后激动自室间隔传向左室室壁，产生一个由右前指向左后的综合向量，而因心室肌自身传导速度缓慢，历时较长，心电图表现为V5、V6导联上出现一个起始部有切迹的宽大Ｒ 波。
因此，完全性左束支阻滞V1、V2导联呈rS 或QS 宽大波型。完全性左束支阻滞心向量诊断标准:( 1) QＲS 环时限≥0. 12 s ( ＜ 0. 12 s 为不完全性左束支阻滞) ; ( 2) H 面QＲS 环初段位于左或右前的向量减小，之后较快转向左后，呈顺钟向运行或逆/顺8 字运行，环体狭长，主环体位于左后方; ( 3)F 面QＲS 环呈逆钟向运行，环体较窄或扭曲，最大向量＞ － 30°; ( 4) QＲS 环中段至末段运行缓慢( 光点密度低) ; ( 5)ST 向量、T 环与QＲS 环最大向量反向，位于右前方。
2. 5 特殊的左束支阻滞
2. 5. 1 间歇性左束支传导阻滞
可分为两大类: 一类是非频率依赖性左束支阻滞( 与心率变化无关) ; 另一类是频率依赖性左束支阻滞，又可分为3 种: ( 1) 快频率依赖性左束支阻滞; ( 2) 慢频率依赖性左束支阻滞; ( 3) 混合型频率依赖性左束支阻滞。间歇性左束支阻滞较间歇性右束支阻滞少见，而混合型频率依赖性左束支阻滞则较混合型频率依赖性右束支阻滞多见。
2. 5. 2 左束支阻滞的文氏现象QＲS 波群呈直接显示性左束支阻滞文氏现象。
2. 5. 3 隐匿性左束支阻滞
其特点与隐匿性右束支阻滞相似，心电图上一般无左束支阻滞图形，进行运动试验，随意运动或使用药物后，左束支阻滞图形才会在心电图上出现。
2. 5. 4 体位性左束支阻滞
立位或卧位时均出现左束支阻滞图形，卧位性左束支传导阻滞与迷走神经兴奋占优势有关，而当改为坐位时，交感神经兴奋性增高，心率加快，不应期缩短，传导功能得以改善，左束支恢复正常传导。
2. 5. 5 V5、V6导联有q 波的左束支传导阻滞通常心电图V5、V6导联不出现q波是诊断左束支阻滞的特征指标，但在少数情况下可出现q 波。
2. 6 临床意义
左束支阻滞多发生于器质性心脏病患者，急性心肌梗死患者交替出现左束支阻滞时病死率增高。
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