试题回顾：
患者男性，55岁，诊断为“肥厚型非梗阻性心肌病”，9年前植入单腔ICD，半年前更换为双腔ICD（型号：美敦力D394DRG），因“心悸5天”入院，腔内图记录多次AT/AF事件，下图为腔内图片段，在房室顺序起搏状态下，图中标记所示心房起搏频率间期为570ms，心室起搏频率间期为580ms，以下对于心房起搏频率间期与心室起搏频率间期不一致的解释，最合理的是：
A：自动模式转换为DDIR模式，房室不同步所致。
B：自动模式转换后处于心率调整阶段所致。
C：非竞争性心房起搏（NCAP）所致。
D：起搏器工作时计时误差所致。
E：程控仪工作时计时误差所致。
答案：E
解析：
一、判断是否发生了模式转换。
图中上条图为腔内图的心房通道，中间为心室通道，最下面为标记通道。
心房波相对整齐，频率206-214bpm，考虑房性心动过速，从标记通道可知，心室均为起搏，无论有无AP出现，V-V间期总相等，符合DDI的起搏模式，而心室起搏频率103bpm（580ms）远大于低限频率，符合DDIR起搏的特点，提示房性心动过速被起搏器感知，发生了模式转换，转为DDIR的起搏模式。
此外，从标记通道的标记方法和美敦力双腔ICD模式转换的条件来看，也满足模式转换。美敦力发生模式转换后，AS-VP之间，均定义为心房不应期，中间感知的心房波，标记为AR，即V-V间期内只有1个AS。图中AS-VP长于PAV，程控SAV一般要小于PAV30-50ms，所以这并非程控的SAV间期，AS与VP无关，为非心房跟踪模式，因此可知发生了模式转换为DDIR，图中的标记通道多个VP前见AR，符合模式转换的标记方式。
美敦力双腔ICD或ICD平台的双腔起搏器，其自动模式转换与普通的双腔起搏器的“4/7自动模式转换”不同，满足AT/AF检测条件，即自动模式转换为DDIR模式。
条件一、平均心房率间期，即最近的12个AA，从小到大排列，取第7个为平均心房率间期，小于设定的AT/AF检测频率间期如350ms（171bpm），诊断为AT/AF。
条件二、AT/AF计数，满足>1:1AV传导3个心室事件。
条件三、排除心房远场R波感知
条件四、排除窦性心律标准
与普通起搏器相同之处：均自动模式转换为DDIR模式，频率为传感器指示频率，在低限频率与上限传感器频率之间。
反转换条件：当心房率低于上限跟踪频率。
美敦力双腔ICD及ICD平台起搏器AS、AR、Ab（空白期心房感知）均参与心房计数，图中任何一个AA间期均小于350ms，且满足>1:1AV传导3个心室事件。从腔内图可以排除心房远场感知，满足AT/AF模式转换条件。已经实现了模式转换。
二、针对每个选项进行排查。
DDI/DDIR起搏模式下，计时周期如下：VS/VP后：如VA间期内无不应期外心房感知事件（AS），VA间期结束时发放AP，AP的发放是由VA间期触发的，AP发放同时会触发PAV间期，PAV间期结束时发放VP脉冲；VA间期内有不应期外心房感知事件（AS），会抑制AP的发放，并同时启动VV间期发放VP。所以在DDI（R）模式，房室顺序起搏情况下，AP-AP与VP-VP是同步的，选项A自动模式转换为DDIR模式，房室不同步所致，是错误的，可排除。选项B:自动模式转换后处于心率调整阶段所致。美敦力自动模式转换后心率调整阶段的特点是起搏频率间期逐搏递增40ms，直至传感器指示频率。从心室通道可知，VV间期已经过了心率调整阶段，稳定在传感器频率间期580ms，所以也可以排除。选项C：非竞争性心房起搏（NCAP）所致。NCAP是在心房跟踪模式下运作的，图中已经模式转换为DDIR，是非心房跟踪模式，可排除。选项D：起搏器工作时计时误差所致。在DDI（R）工作模式，房室顺序起搏情况下，VP是由AP触发的，如果为起搏器计时误差，AP提前发放必然会导致VP的提前发放，也就是说，在PAV间期固定的情况下，AP-AP间期与VP-VP间期一定是相等的，即使在起搏器存在计时误差的情况下也是如此，可排除。正确答案E：程控仪工作时计时误差所致。平时程控中经常见到程控仪读取的AA或AV间期与程控的数值有出入，是程控仪读取数据时标记误差所致。
知识链接：
美敦力模式转换后的计时周期及腔内图标记方式：
美敦力起搏器标记和意义
美敦力模式转换后的计时周期
美敦力ICD平台起搏器DDIR下的自动PVARP运算法则
根据美敦力ICD平台起搏器DDIR下的自动PVARP运算法则，自动PVARP应在PVAB与预定的AP前300ms之间，本例VV间期580ms，图中的PAV320ms，580-320-300=-40ms，故取消-300ms，美敦力双腔ICD的PVAB一般默认为150ms，自动PVARP不能小于PVAB，图中VP-AS最短为220ms，则当前自动PVARP数值为≧150ms与<220ms之间。
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