最近，对抗心衰（HF）的临床武器库中添加了几种新工具。这些植入式心衰治疗技术的进步为更有效地治疗射血分数降低（HFrEF）或射血分数保留（HFpEF）的心衰提供了新的途径。
这几种新设备有些最近已被FDA批准上市，有些正在进行重要的临床研究以提交FDA批准，其中包括：两种心房分流器，两种经导管左室重构技术，两种用来缓解心衰症状的类起搏器装置，一种新型的植入式肺动脉压力传感器系统，以及一种专为治疗心衰设计的经皮血液动力辅助装置。本文下面是关于这些新技术和药物的最新进展。
01
治疗心衰的新器械
HeartMate 3 左心室辅助装置
2020年1月，美国FDA批准了雅培HeartMate3心脏泵的一种新的替代手术技术。这项技术可以让更多晚期心衰患者避免大的心脏直视开胸手术，这是一种新的减少创伤的手术方法，能够给患者在植入HeartMate3左心室辅助装置时提供另一个手术选择。此次批准基于两项研究：
1） ELEVATE 研究：一个收集上市后数据的多中心、自愿、观察式的注册研究；
2）LAT可行性研究：一个单臂、前瞻性、多中心的研究。
两个临床研究的结果都发现新的微创伤手术的出血（需要手术治疗）、感染和心率不齐低于心脏直视手术。
美国FDA已于2018年10月批准了HeartMate3作为晚期心衰患者的最终治疗手段。批准后，医生可以为无法或不具备心脏移植的患者采用HeartMate3心室辅助设备治疗。这些患者可以通过该设备继续生活。
二尖瓣修复夹(MitraClip)
2019年3月，雅培公司的MitraClip经导管二尖瓣修复装置批准扩大新的适应症获得FDA批准。可增加用于治疗最优药物治疗后仍因左心功能减弱而导致心衰以及中度至重度或严重二尖瓣关闭不全(MR)的患者，通常被称为继发性或功能性二尖瓣返流(SMR or FMR)。
2019年TCT会议上COAPT临床试验的三年随访结果表明，使用二尖瓣夹(MitraClip)来减轻严重性二尖瓣返流是安全的，并可以改善某些心衰患者的预后。此外，实验表明24个月后植入二尖瓣夹的患者和一开始就植入二尖瓣夹的患者相比效果相同。患有严重继发性二尖瓣返流(SMR)的左心室（LV）功能障碍和心衰的患者预后较差，死亡率和心衰住院率都较高。COAPT被认为是一项突破性的临床试验：表明了与单纯的药物治疗相比，心衰患者可以得到治疗，并持续降低二尖瓣返流，降低住院率，提高生存率。
Optimizer心脏收缩力智能调节系统(CCM)
2019年3月美国FDA批准了用于心脏收缩调节治疗的脉冲动力智能优化系统（CCM）。这种植入式类起搏器的装置可通过增强心脏收缩力和强化心跳来治疗慢性心衰。2019年12月该公司完成了8025万美元的融资来推动产品在美国的商业化。
Barostim NEO系统
美国FDA于2019年8月批准了植入式类起搏器脉冲发生器。它通过电极向颈动脉周围的压力感受器发送电子脉冲。这些压力感受器可以感知血液流经颈动脉的状况，并将信息传递给大脑。反过来，大脑将信号发送到心脏和血管，使血管松弛，抑制与压力有关激素的产生，从而减轻心衰的症状。
CVRx公司的压力刺激神经调节系统适用于心律正常、不适合心脏再同步化治疗、左心室射血分数（每一次心跳泵出的血液总量）小于或等于35%的患者（显著低于正常，参考范围55%到75%）。
Coryia公司的心房内分流装置(IASD)
这是一个位于左心房和右心房之间的经导管分流装置。该装置可形成一个通道，使得左心房可以在休息和体力活动时减压，从而降低心衰患者的左心房压力。该产品已获得欧洲许可用于治疗保留射血分数的心衰（HFpEF）和中间范围射血分数的心衰(HFmrEF)。公司正在招募患者参加REDUCE LAP-HF二期美国的关键临床试验。此次临床试验将包含大约600名患者，随访观察五年，研究内容还包括利用连续的远程监测平台收集和分析生物传感器数据。
V-Wave公司心内分流装置
该设备用于治疗心衰和肺动脉高血压（PAH），即将进入FDA关键性临床研究。该公司还开始了一项全球性、随机、对照、双盲的多中心临床试验，即对已接受最佳治疗的射血分数保持或降低的III级或非卧床IV级心衰患者进行的心衰缓解研究。著名心衰专家威廉T.亚伯拉罕（William T.Abraham），于2019年3月离开他长期任职的俄亥俄州立大学，成为V-Wave公司的首席医疗官。近年来，他参与或主持了几项大型心衰试验。
BioVentrix公司Revivent TC系统
在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，约有50%的患者仍会出现大的左心室疤痕，从而导致心脏扩张。尽管心脏的外科正向重构可以改善左心室功能和心衰症状，它仍具有很高的侵犯性。Revivent TC采用一种基于导管的方式，将一个锚放置在室间隔中，另一个放置在心室外，之间用绳索连接。通过绳索拉紧同步减少心肌的坏死区域，从而重构心室。89例受试者的研究结果表明，左心室容积显著持续减少，左心室功能、症状和生活质量得到改善。
该系统在欧洲的一年临床实验结果发表于2019年12月的European Journal of Heart Failure期刊上。
Ancora Heart公司 AccuCinch心室修复系统
AccuCinch系统看起来像一个“ C”形的导线，它放置在左心室的内壁，并通过心肌内的小锚进行固定。这根导线可以自适应束紧来重塑左心室，提高左心室泵血能力。2019TCT会议上公开发表了首次人体试验（FIM），参与的31名受试者中期分析发现，该设备用于治疗收缩性心力衰竭时，左心室体积平均减小了23%，同时，射血分数平均从31％提高到39％。
Procyrion公司的Aortix经皮血液动力辅助装置
2019年7月Procyrion 公司的Aortix系统循坏辅助装置入选FDA突破性设备（Breakthrough-Device）名单。该设备用于接受过药物治疗的慢性心衰患者，这些患者曾因肾功能恶化引起的急性失代偿性心衰（ADHF）而进行住院治疗。基于突破性设备认定，Procyrion公司提交给FDA的文件将获得优先审核。此外，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最近提出了一项新规定，将为FDA指定为突破性的医疗设备提供保障并增加报销费用，从而使得医疗保险受益人能更早地从最新创新成果中获益。
Cordella肺动脉（PA）压力传感器系统
Endotronix公司在2019年美国心脏学会（AHA）年会上展示了 Cordella 肺动脉压力传感器的FIM正面数据。传感器数据与通过远程监控获得的病人关键生理指标和肺动脉压力高度吻合(高达98%)。该系统可以使患者在家中进行全面健康状况检测，方便医护人员搜集和分享健康相关数据，从而进行趋势管理。同时肺动脉压力数据的及时及早提供，可以改善患者的就诊治疗，也为医用报销提供便利。
02
治疗心衰的新药物
直到最近，对于射血分数保留型心衰的治疗建议仍只是缓解症状。但是，一种用于治疗2类糖尿病的药物SGLT2抑制剂目前正在研究应用于心衰领域。在2019年10月，FDA批准了阿斯利康的达格列净片（Forxiga）的市场许可，用于降低具有多种心血管疾病诱发因素或已导致心血管疾病的2型糖尿病患者因心衰住院治疗的风险。该批准基于具有重要意义的DECLARE-TIMI 58 CV试验结果（CVOT）。
心血管药物学副教授，布列根和妇女医院和哈佛医学院的医学专家，以及TIMI研究小组及该试验的高级研究员Stephen Wiviott解释说，“ DECLARE-TIMI 58是一项具有里程碑意义的试验，提供了令人信服的证据，表明达格列净片可以降低具有多种诱发因素或已导致心血管疾病的2型糖尿病患者的心衰风险。这些数据可能有助于改变我们对待糖尿病管控的方式，而不再仅仅关注于血糖控制，帮助解决不同疾病患者的心衰风险。”
在2019年8月，FDA根据达格列净片预防心衰不良结局研究和DELIVER III期临床试验给予了达格列净片的快速通道授权，以降低患有射血分数下降的心衰或射血分数保留的心衰的病人的心源性死亡或心力衰竭的风险。研究发现，该药物可减少患有和不患有糖尿病的射血分数下降的心衰患者的死亡和住院率。
默克公司（Merck）在美国心脏协会（AHA）2019年会议上宣布了其第三阶段VICTORIA研究的结果，该结果评估了维利西呱的功效和安全性。该研究达到了降低具有恶化慢性射血分数下降心衰患者住院和心源性死亡风险的主要疗效目标。新药的疗效优于安慰剂结合现有的心衰治疗方法。
专家点评
聂飞龙
荷塘创投
中国心血管创新学院CCI第四期学员，北京大学工学博士，曾在国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心担任审评员，负责高风险植介入类产品/设备上市前评估，现任荷塘创业投资管理（北京）有限公司投资总监，已主导培育或投资近十家创新医疗器械尤其是心血管器械/设备企业，如全球最轻最小的磁悬浮人工心脏、经心尖二尖瓣修复企业、血管腔内创新影像等心衰管理、结构性心脏病和心血管介入细分领域初创和头部企业。
自2015年至2019年底五年间，美国FDA批准的医疗器械PMA证书共计184项，其中，心血管相关项目共计69项，分类占比最高，接近四成；批准的510（k）声明共计2303项，其中，心血管相关项目共计427项，占比近两成。心血管领域创新活跃度可见一斑，其中，心衰领域一直是国内外器械巨擘的必争之地。
从心血管前四家跨国企业披露的2019年半年报和三季度财报看，心律管理增速明显且贡献最大。雅培公司上半年心衰管理业务营收达3.85亿美元，同比增幅近22%，增长驱动主要由左心室辅助装置HeartMate 3所致；二尖瓣修复产品MitraClip单一产品前三季度销售收入直逼1.75亿美元，单品贡献之最，其临床长期随访结果公布直接引起连续数日异常涨幅，二级市场表现出强劲信心。
Intermacs数据显示，自2012年始，美国每年有超过2000例的左心室辅助装置植入量且稳步增长，充分显示出该技术的日趋完美和市场成熟。
反观国内，逾千万严重心衰患者因为无干预医疗器械和设备得不到有效救治，仅靠每年数百例心脏移植患者才能够获得重生，中美之间供需反向数量级差异使得中国巨大的临床刚需和市场需求亟待释放。
目前，国产完全自有产权的二尖瓣修复产品和企业发展进入快车道，由中山医院葛均波院士担纲主要研究者的临床试验正在紧锣密鼓进行中，随访近1年受试者主要指标符合方案设计，将来有望获得主管部门批准以填补国内空白；左心室辅助装置更是已有多家产品入选创新医疗器械审批程序，上市公司通过一级市场重点布局，阜外医院团队主导的多项临床试验已通过食药监管部门方案审批，目前正在稳步推进，将来大批国内急性或严重心衰患者都有机会植入“中国心”获益延年。
2019年，心脉医疗、赛诺医疗、佰仁医疗等在科创板亮相发行和启明医疗、康德莱医械等在港交所顺利上市，可预见地，随着注册制的落地和再融资新规的施行，2020年中国资本市场将会迎来更多医疗器械尤其是心血管领域的硬科技公司登陆，医械领域呈百花齐放百家争鸣之势。
贺治青
海军军医大学第二附属医院
贺治青，海军军医大学第二附属医院心血管内科副主任医师、副教授。CCI三期学员。兼任中国人民解放军科学技术委员会心血管病专业委员会青年委员；中国中药协会心血管药物研究专业委员会副秘书长；中国中药协会微循环用药专业委员会秘书长；中国中西医结合学会第六届心血管病专业委员会青委副主任委员等职务。先后以第一负责人主持国家自然基金青年基金项目及上海市科委中医引导项目各1项。作为主要申请和研究者先后承担了包括973子项目、国家科技重大专项子课题、国家自然基金重点项目、国家自然基金重大项目培育项目、上海市医学领军人才、上海市优秀学术带头人项目在内的十余项国家、上海市和军队重点的课题研究工作。发表SCI论文20篇（第一及共同第一作者11篇，共同通讯作者1篇，最高影响因子10分，总IF值累计60.67）。参与专利申请9项，已授权发明专利3项，实用新型专利7项。研究成果先后获上海市康复医学科技奖一等奖、上海市科技进步奖一等奖、中国中西医结合学会科技进步奖一等奖等多个奖项。
充血性心力衰竭作为心血管内科亟待攻克的最后一座堡垒，自beta肾上腺素受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂以及醛固酮受体阻滞剂先后应用于临床，显著降低了心衰患者的死亡率，但此类患者的长期预后仍不容乐观，其三年存活率甚至低于恶性肿瘤。近年来围绕心衰治疗的器械和药物干预策略取得了长足的进展。
在器械方面涌现出一系列新型装置，大致可分为结构重塑、压力容积感知及调整、瓣膜修复装置、神经电刺激以及动力辅助装置几类；其中结构重塑包括：心梗后疤痕重塑装置（BioVentrix Revivent TC System）和左室钉锚重塑装置（Ancora Heart AccuCinch Ventricular Repair System）；压力容积感知及调整包括心房间分流装置（InterAtrial Shunt Device）、肺动脉压力感知系统（Cordella Pulmonary Artery Pressure Sensor System）和个体化容量管理系统（Personalized Volume Management System）；瓣膜修复装置包括：二尖瓣钳夹装置（Mitraclip）；神经电刺激则有植入式心脏收缩优化电刺激装置（Optimizer Smart System for cardiac contractility modulation）和植入式颈动脉窦神经刺激装置（Barostim Neo System）；动力辅助装置则有左室辅助装置（HeartMate 3）和经皮血流动力学轴流泵支持系统（Procyrion Aortix Percutaneous hemodynamic support device）。
上述器械的不断推陈出新一方面显示了对心衰发生的病理生理机制再认识的重要性，传统的强心、利尿和扩血管治疗已经后续乏力，需要对心衰的神经和压力以及容积超载机制进行重新审视，方才有可能走出困境；另一方面也提示心衰最关键的核心机制仍较为模糊，尤其是不同病因导致的心衰以及不同分期阶段心衰对于不同器械治疗的反应性差异，导致临床医生对于选择何种器械治疗以及权衡不同器械治疗的优劣仍较为困难，现阶段也缺乏不同心衰器械治疗头对头的临床比较研究，此外上述器械治疗多为姑息性支持治疗，有助于帮助患者平稳渡过心脏移植的等待期或者提高心衰患者的生活质量，但目前还未出现可从根本上逆转心衰病理生理进程的干预手段，这是未来器械治疗的重要方向。
药物方面则出现了钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2)抑制剂，代表药物达格列净以及可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂Vericiguat两种经过临床验证可降低心衰患者死亡率的新型药物，但是上述药物的受益人群仍局限于射血分数降低型心衰患者（HFrEF），对于处于心衰早期的射血分数保留型心衰患者（HFpEF）和射血分数中间状态心衰患者（HFmrEF）仍缺乏有效且安全的干预手段。一方面需要对后两者的病理生理机制进行深入研究，以便找到新的治疗干预靶点，但这样的前沿探索和随后的临床转化可能耗时力久，潜在的花费和风险不容小觑，因此是否可以通过老药新用缩短相关的开发时间并降低相关的成本和风险？这就需要在能够高度复制相关临床患者特点的细胞及动物模型进行探索和验证；另一方面我们需要认识到人体是一个整体，心力衰竭会引发其他多脏器功能的异常，而远隔脏器的功能异常又会导致心衰加重和进展，诸如新出现的SGLT-2)抑制剂就是从针对糖尿病患者的降糖治疗中挖掘出其干预心衰的所谓“歪打正着”的新疗效，如何打破相关的病理传递链以及从人体整体的代谢和免疫流进行干预可能是未来新型药物治疗的发展方向之一。
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