试题(51)女性，51岁，美敦力(Medtronic) ICD植入术后，因胸闷不适来医院检查。根据题目所给信息，下列选项可能正确的是：
A. DDD起搏心律，时呈AAI方式起搏
B. VVIR起搏心律
C. 提示心房电极起搏心室
D. 提示间歇性心室过感知
E. 可见Optivol功能运行
答案：D.E
试 题 解 析
解析图示
首先找起搏脉冲，R1、R2、R4、R5起搏脉冲后为宽大畸形的QRS波；R7处有三个起搏脉冲：第一个脉冲后带起了宽大畸形的QRS波（QRS波形态同R1后的QRS波），第二个脉冲紧随第一个脉冲，第三个脉冲落在T波顶峰；R8和R9为自身的QRS波，可见起搏脉冲也落在QRS波上，那么这几个起搏脉冲分别考虑是什么呢？
R7三脉冲序列的第一个脉冲后面带起了宽大畸形的QRS波，第二和第三脉冲的间距大约为340ms，有没有可能是AP-AP备用-VP序列呢？若假设是，则结合起搏器厂家为美敦力，这组三脉冲唯一的可能就是美敦力的ACM功能运行。但第一和第二脉冲的间距大约为20ms，就不符合ACM-AVC法则运作时测试脉冲和备用脉冲相距70ms的现象；另外在这组三脉冲之前，有起搏的QRS波，也有自身的P波与QRS波，也不符合运作时的心房提速现象和8个稳定的VS事件，所以排除ACM运作。仔细观察可以发现，宽QRS实质是由第一个起搏脉冲带起，第二个脉冲落于QRS降支上。
如果把R7、R8、R9看作一组，则其中共发放了四个落在心室肌生理性不应期的脉冲（R7上的第二、第三个脉冲，R8、R9上的脉冲），结合是美敦力的ICD，我们就要考虑是否可能是------Optivol功能的运作。它每次运作时会在4次心搏（心室起搏或感知事件）中进行阻抗测定。但其中有一个例外—R7的第三个脉冲，其落在R7后的T波上，此处显然没有QRS波，按理Optivol功能不应在此处发放脉冲。但图中起搏脉冲带起的宽QRS波后的T波都比较高大，起搏器可能认为这里有个VS，即T波被起搏器感知并标记为心室感知事件VS（发生心室过感知），导致Optivol功能运行时在此处发放VP。这样假设是否合理呢？图中有两种起搏间期：脉冲R1/4-脉冲R2/5间期为1680ms，R3/6/10-脉冲R4/7/11间期为1360ms。而如果我们从脉冲R2/5往前量至R1/4的T波顶峰（我们前文假设的过感知位置），可以发现其间期恰好也为1360ms，这提示了起搏器可能把这些地方的T波当成了VS而重整了VV间期。
我们来看题目中的选项，A选项，DDD起搏模式下，AP脉冲可以通过AA间期或者VA间期触发，而VP脉冲只能由AS或者AP事件触发。R7的VP脉冲前无心房事件，不符合DDD起搏模式下VP脉冲的触发条件，故排除A选项。R7的VP脉冲前面有个自身的QRS波，VV间期约是1360ms（45次/分），但是第一条图两个心室起搏脉冲的间距是1680ms（35次/分），哪个是标准？
第一条图中，VP脉冲距前高大T波的间距为1360ms，而T波有误感知，所以1360ms是它的标准，它的VV间期。B选项，VVIR起搏模式，VP脉冲由心室事件通过传感器频率间期触发。最后一个起搏脉冲距离之前自身的QRS波的距离也是1360ms，它的起搏频率并没有变，没有频率应答功能的表现，所以B选项也排除。这幅图中的脉冲为VP脉冲和4个Optivol功能运作时的测试脉冲，并没有心房电极起搏心室的证据，C选项也排除。所以正确选项为D和E。夜
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通过右室电极（ICD、CRT-D为右室除颤线圈）发放测试脉冲，测定右室电极与起搏器金属外壳之间的阻抗，监测患者胸内阻抗。
中午12时-下午5时，每20分钟测试1次，每次在4次心搏（心室起搏或感知事件）中进行阻抗值测定，全天共采样64次。
A上：参照阻抗（绿线标出）与实测阻抗（黑点及红色垂线标出）的动态比较。
A下：当体液指数超过阈值时将报警。
B：1例胸内阻抗从稳定变为持续下降的患者，10天后因心衰加重住院。
解析：
平嘉溜 浙江省海宁市人民医院
指导老师：
张余斌 浙江大学医学院附属第一医院
本文编辑：
温玉丹 浙江省瑞安市人民医院
吴建敏 温州医科大学附属第二医院
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