病例丨肌钙蛋白持续异常升高却无心肌损伤证据，这个原因你想到了吗？

近期，EHJ:Case Reports杂志发表了这样一则病例：患者胸痛和左臂麻木，肌钙蛋白持续性异常升高，但缺乏心肌损伤证据。导致肌钙蛋白异常升高的原因是什么？是检查不全面导致漏诊还是假阳性升高？

山穷水尽：没有任何心肌损伤的证据

一例53岁男性患者因胸痛和左臂麻木持续超过24小时而至急诊室就诊，但在到达医院后症状消失。

急诊检查未见异常。心率65 bpm，血压108/76 mmHg，氧饱和度98%，呼吸频率16次/分。

患者有2型糖尿病、高血压、高胆固醇血症、非酒精性脂肪肝、乙肝病史。患者曾于2002年和2015年因肌钙蛋白T（cTnT）阳性伴胸痛入院，冠脉造影显示冠状动脉通畅，均诊断为疑似心肌炎。

入院心电图显示无缺血性改变（图1），但肌钙蛋白T（cTnT）显著升高（1588 ng/L），次日检测显示cTnT升高至1842 ng/L。

图1. 患者入院心电图。

患者肾功能、血红蛋白浓度正常。在随后的几天检测中，cTnT浓度始终高于1600 ng/L，肌酸激酶水平略有升高（338 U/L）。超声心动图检查未见局部室壁运动异常，左室射血分数60%~65%。

通过主动脉造影排除了主动脉夹层，并可排除肺栓塞，考虑急性冠脉综合征，并进行冠脉造影。造影显示，右冠状动脉和左前降支轻度狭窄，左主干和回旋支血流通畅。随后进行钆对比剂心脏磁共振成像（MRI），未见明显异常，双心室功能正常，无疤痕、纤维化或水肿迹象。因此，患者不太可能出现急性心肌损伤。对患者继续进行心电图遥测，没有记录到心律失常。

柳暗花明：巨肌钙蛋白干扰造成假阳性结果

经多方检查，排除了导致肌钙蛋白升高的可能原因后，怀疑分析干扰导致cTnT持续升高，进行了生化检查。

首先对cTnT浓度为1674 ng/L的样本进行cTnI浓度检测，结果小于2 ng/L，排除心肌损伤的情况。其次，怀疑是分析干扰导致cTnT假阳性升高的结果。使用不含肌钙蛋白的稀释剂对样品进行连续稀释，虽然与对照相比，1/10稀释度的肌钙蛋白回收率<100%，但仍呈线性关系（图2）。这表明，来自干扰抗体的分析干扰是不太可能的。

图2

用含有聚乙二醇的不含肌钙蛋白的稀释剂，将对照样品、两个对照样品（cTnT分别为2091 ng/L和1637 ng/L）和该患者的2个样品（cTnT分别为1745 ng/L和1697 ng/L）进行稀释，样品在常温下培养10分钟，并离心5分钟，分析上清液中cTnT含量。对照样品肌钙蛋白回收率为63.9%，两个对照样品的肌钙蛋白回收率为85.1%和94.5%，该例患者样品第4天和第5天时肌钙蛋白回收率分别为1.4%和1.1%。证实了大分子形式肌钙蛋白的存在。

随后进行电泳和蛋白质印迹试验，证实了巨肌钙蛋白的存在（图3）。

图3. A：来自患者血清（泳道2）及其游离cTnT（泳道1）的蛋白质印迹试验，以及cTnT阳性患者的血清（泳道3和4）蛋白质印迹试验结果；B：人IgG对照血清（泳道1）、患者血清（泳道2）及cTnT阳性患者的血清（泳道3和4）蛋白质印迹试验结果。

因此，对患者进行安慰后建议患者出院，嘱定期随访。随后的门诊24小时心电图显示只有窦性心律，再次证实心律失常的可能性不大。多巴酚丁胺负荷超声心动图未发现诱导性缺血的证据，心脏功能正常。经心内科检查后，患者出院。

讨论

cTnI或cTnT的检测对急性心梗的诊断是不可或缺的，在急性或慢性心肌损伤相关疾病中，肌钙蛋白也会出现升高的情况，如应激性心肌病、肺栓塞，并不局限于急性心梗。

在极少数情况下，血液样本中的内源性抗体会干扰实验室中肌钙蛋白免疫测定的过程，从而导致假阳性结果。病毒感染、自身免疫性疾病以及静脉注射免疫球蛋白治疗患者的样本，都可能发生这种情况。

本例患者中，由于巨肌钙蛋白的存在干扰了肌钙蛋白的检测，造成了假阳性结果。巨肌钙蛋白是在有肌钙蛋白自身抗体患者中发现的分子，由肌钙蛋白片段和IgG抗体组成。在临床实践中，IgG抗体和肌钙蛋白I结合的现象更常见，本例中巨肌钙蛋白引起cTnT升高的现象似乎相对罕见。

然而，巨肌钙蛋白的总体患病率可能比目前文献报道的更高。研究显示，在9.9%的健康献血者中发现了cTnT自身抗体；12.7%的健康献血者中发现了cTnI自身抗体。

因此，对于肌钙蛋白异常升高，病史不典型且缺乏心肌损伤证据（心电图、超声心动图）的患者，应考虑检测干扰，一般首先考虑嗜异性抗体、类风湿因子、单克隆免疫球蛋白的干扰。如果上述干扰被排除，应该考虑巨肌钙蛋白的存在。常用的证实巨肌钙蛋白存在的方法是聚乙二醇沉淀法，即先用聚乙二醇沉淀样本中的大分子，经过离心后检测上清液中肌钙蛋白的含量。

聚乙二醇沉淀法简单易行，是实验室用于排除巨分子干扰的常用手段，但仍需经过凝胶过滤色谱层析法进行验证。

参考文献

Zaki Akhtar, James Dargan, DavidGaze, et al. False-positive troponin elevation due to an immunoglobulin-G-cardiac troponin T complex: a case report. EHJ:Case Reports. 03 May 2020.