【彤心飞传】右束支阻滞伴V6导联R/S比值＜1.0 的宽QRS波心动过速鉴别诊断新标准

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

该研究来自于2020年8月13日发表在Heart Rhythm杂志。右束支阻滞(RBBB)形态宽QRS波心动过速中室上性心动过速(SVT)与室性心动过速(VT)的鉴别诊断十分困难，特别是当V6导联R/S比＜1.0时。

一些室上性心动过速(SVT)的心电图类似室速。尤其在应用Ic类抗心律失常药物(AAD)、心房扑动(AFL)伴房室1:1下传时，可能表现为RBBB样差异性传导的WCT形态，伴电轴右偏或无人区电轴。此时鉴别诊断十分困难，因为心动过速的QRS波形态类似室速，尤其是分支室速。既往提出的WCTs鉴别诊断标准价值有限。

Ic类AADs可导致心室肌传导速度频率依赖性减慢，并显著延长差异性传导AFL的QRS波持续时间。由于Ic类AADs对心室肌的传导延迟作用比希浦系统更为明显，从而QRS波初始很少受到影响。因此，我们假设相比VT，SVT伴差异性传导RS间期可能更短，QRS波持续时间明显延长，V6导联RS/ QRS宽度比值下降。作者测量呈RBBB形态伴V6导联R/S比值<1的WCTs的VT与SVT伴差异性传导患者的心电图参数，以鉴别两种心动过速。作者在研究的第二部分对心电图标准进行了前瞻性验证。

对于呈RBBB型且V6导联R/S比值<1的WCT患者的鉴别诊断，V6导联RS/QRS宽度比值是一种鉴别SVT与VT心电图新标准。

研究者试图提出一种新的心电图(ECG)标准以鉴别这些心律失常。作者分析了连续入选111例V6导联R/S比值＜1.0的RBBB形态宽QRS波心动过速(WCT)患者的心电图参数(72例VTs，39例SVTs)（表1）。对比既往鉴别诊断标准与该研究新标准的RS/QRS比值（其定义为由QRS波起始点至S波最低点，除以V6导联QRS波宽度）。前瞻性队列人群中进一步验证RS/QRS比值(31例分支VTs，29例SVTs)。

既往研究的鉴别诊断标准(Brugada标准、Vereckei标准、R波达峰时间标准)的诊断准确性仅为中等水平。但SVT患者V6导联RS/QRS比值明显低于VT患者(0.36±0.04 vs 0.50±0.08，P <0.001)。RS/QRS比值截点>0.41可鉴别VT与SVT，诊断准确度较高(灵敏度：97.2%，特异度：89.7%)。将该标准在分支VT的前瞻性队列中进行验证时，其诊断准确性保持稳定 (灵敏度：90.3%，特异度：86.2%)。

V6导联RS/QRS比值＞0.41是一项用于鉴别V6导联R/S<1的RBBB形态宽QRS波心动过速VT或SVT鉴别诊断的简单可靠指标。这一标准尤其可用于鉴别分支室速与RBBB形态SVT（表2,3，图1-4）。

表1. 研究人群的临床特征

表2. SVT与VT患者心电图参数比较

表3. 对比既往心电图标准的RS/QRS宽度比值的诊断准确性

图1. 采用以下方法证实心房扑动伴差异性传导

左侧图(A-1、B-1和C-1)显示宽QRS波心动过速(WCT)的12导联心电图。

(A-2)在心脏电生理检查中，静脉注射氟卡尼(150 mg/10min)与异丙肾上腺素(5ug/min)进行心房超速起搏可诱发QRS波形态相同的WCT。这种由心房起搏诱发的模拟心动过速是初始心动过速室上性起源的有力证据。(B-2)平板运动试验诱发WCT，恢复期间心室率减慢且QRS波变窄同步发生，提示WCT的诊断为心房扑动。(C-2)注射腺苷后，清晰可见房扑波。

图2. 鉴别SVT伴差传(2A, 2D)、所有室性心动过速(2B, 2E)与分支室速(2C, 2F)的Brugada和Vereckei标准的简化流程

图3.(A) 一位心房扑动伴差异性下传患者的12导联心电图，放大V6导联心电图。RS/QRS宽度比值为0.36。(B)一位分支室性心动过速患者的12导联心电图，V6导联放大。RS/QRS宽度比值为0.48

图4. (A) 室上性心动过速(SVT)和室性心动过速(VT) 患者V6导联RS间期的散点图对比。(B)对比SVT和VT患者V6导联 RS/QRS宽度比值的散点图，直线表示均值与标准差。(C)ROC曲线显示RS/QRS比值＞0.41的灵敏度和1-特异度。AUC=曲线下面积；CI =置信区间

参考文献

Heart Rhythm, 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.08.023

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）编委，《Front Physiol》（SCI）编委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。

承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数2424次。

谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。

王鑫，就读于天津医科大学临床医学“5 3”一体化专业，系刘彤教授2020级专业型研究生，在导师刘彤教授的指导下主要从事心脏电生理、心房颤动、心电图等相关临床研究。近两年参与彤心飞传翻译整理工作，参与编写和翻译心电生理和心电学专著5部，并以第一作者身份在核心期刊《中国循证心血管医学杂志》发表综述2篇！