【王老师出题】第七期题目
1、请写出诊断。
2、对本图做出有针对性的解析。
参考答案及解析（王老师提供）
选自微信群部分群友答题整理∶（因答题的群友太多，考虑多种因素将答题人名字省略。请理解）
一位群友
心电图诊断：窦性心律，P波高尖（右房大或右房负荷过重导致），顺向型房室折返性心动过速（经旁道逆传的房室折返性心动过速），偶发室早，房性逸搏。
理由∶第3个 QRS 波群增宽畸形，前无相关P波，诊断为室性早搏。其后连续下传的窄QRS后可见逆行P波，并且突发突止，考虑是由室早引起的顺向型房室折返性心动过速。最后1个P波形态异常，发生在长间歇，考虑是房性逸搏。此患者可能存在隐匿性预激。，
另一位群友∶ 因RP固定且＞90ms，RP<PR，V1导RP长于V5导RP为左偏心。考虑左侧隐性旁道。
王老师的解析：
这份心电图我给大家提供地目的就是：患者在做射频消融之前，我们已经做出了基本的诊断，就是考虑左侧隐性旁路可能性极大（注意∶动态心电图是不能明确来下这样的诊断）。
当时我的诊断依据是∶
1.在24小时动态心电图记录当中，反复出现这种窄 QRS 波群心动过速的现象，而且每次室上速发作都是由一个室性早搏而诱发;
2.室性早搏后面都紧随一个P波（见Ⅵ导联），我们经过仔细观察看到I导联的QRS后面有近似于倒置P波;
3.心动过速发作中QRS形态正常，有明确的逆行波，而且RP间期＜PR间期，RP间期＞90毫秒，高度疑似房室折返性心动过速;
4.特别是我们看到了两种逆行P波的表现上更加坚定了我们的判断，那就是有左偏心现象，即在发作中Ⅵ导联的RP间期＞V6导联的RP间期。另外Ⅰ导联的逆行P波也说明由左侧旁路逆传进入左房。
综合上述条件，我们就做出了左侧隐性旁道可能性大。然后，我们就密切跟踪电生理检查结果，事实证明我们的判断是正确的。虽然这份图并不难，但是类似这样的典型心电图，我们看到了一次以后会终身不忘。。
以下为该患者两天后的术后诊断：
部分精彩群友讨论
张录兴（西安国际医学中心医院）
心电图诊断：
1、窦性心博（应有窦性心律）2、窦性P波高尖示右房大 3、单发室性早搏（有房室逆传，可能通过隐匿性左侧旁道逆传激动心房）4、短阵室上速（室早诱发顺传型房室折返性心动过速，隐匿性旁道位于左侧） 5、心动过速时 ST-T激发改变
浅析，如有不妥，敬请王老师指正。
患者52岁，自诉心动过速发作史10余年，且逐年加重，提示患者40岁左右就有心动过速发作，动态心电片段中确实记录到了室早诱发的窄 QRS 心动过速，说明该患者发生的应是室上速。室早经左侧隐匿性旁道逆传，再经房室慢径路顺传，构成了顺传型房室折返性心动过速（OAVRT）。
为何认为是OAVRT，而非短阵房速呢？因图中心动过速的频率，出现了逐渐的减慢，但RP'间期保持不变，说明旁道逆传时间固定，从心速终止的最后两次 PP 间期缩短，但RP间期恒定（与前面的RP间期相同），也同样说明不是房速，而是 OAVRT。
那如何排除快-慢型房室结折返性心动过速（AVNRT）呢?室早诱发经慢径路逆传，从快径路顺传完全可以构成快-慢型AVNRT，但最后一次QRS群却能看出是经快径下传的PR间期较其他PR间期明显缩短，说明室早若经慢径路逆传，同时又经慢径路回传，这是不成立的，所以排除快-慢型AVNRT，证实心速为顺传型AVRT，经慢径路顺传，最后一个QRS 经快径顺传，改变了折返环不应期，心动过速终止。为何顺传从慢径下传后最后一个QRS 能从快径路下传呢？因慢径顺传时出现了递减传导，就是PR间期逐渐延长，这时慢径对快径的蝉联就消失了，所以激动经快径得以下传，从旁道逆传，因此时P'P'时限显著缩短，相当于最后一个P'是提前遇到了房室结慢径和快径的不应期，所以此P'未能再次顺传，而终止心速。
郭雪芬（宣城市人民医院）
AVRT（左侧旁道）合并双径路，RP-等，两种PR间期，房室传导阻滞心动过速终止，说明房室都参与折返了。
王展（安徽砀山人民医院）梯形图解
刘柏刚（长春市九台区人民医院）
心动过速突发突止，无温醒与冷却现象，发作中rr间期绝对匀齐，且形态与窦性下传时完全一致，考虑心动过速为室上性起源折返机制心动过速可能性较大，心动过速由室早诱发启动，提示折返环路可能有心室参与，当然也可能是仅仅限于房室交界，相比而言，房速可能性相对较小，心动过速发作中，P波在下壁导联为倒置形态，v6导联为负向，且RP间期恒定并＞100毫秒，提示为顺传型avrt可能性较大。心速终止于一个交界性早博，且RP间期仍然不变，进一步提示为RP极为可能是逆传关系，所以考虑为左室旁道参与的OAVRT可能性相对较大。
王永红（怀仁中医院）
心电图诊断：
窦性心搏，偶发室性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速，提示左侧旁道，房室结双径路。
解析：室性早搏逆传心房后沿慢径路下传诱发顺向型房室折返性心动过速，因RP固定且大于90ms，RP<PR，Ⅴ1导RP长于V5导RP为左偏心，心动过速终止前由快径路下传，因RP相等，PR不等，最后逆P遇快慢径不应期未下传中止心动过速。
王晓丽（山东大学齐鲁儿童医院）
心电图诊断：窦性心律，P波高尖（右房大或右房负荷过重导致），顺向型房室折返性心动过速或经慢旁道逆传的房室折返性心动过速，偶发室早，房性逸搏
解析:
1.前面两跳和心动过速终止后面一跳，IIp高大直立，电压＞0.25mv，V1正负双向，V1p电压＞0.15mv，pp大约1s，提示符合窦性心搏，右房异常。
2.突然一次宽大畸形QRS，其前无相关P波，提示为室性早搏，伴室房逆传诱发窄QRS心动过速，存在左偏心现象（RPv6＜RPv1），且I导P波倒置，提示为左侧ap，OAVRT，最后突然一次提前的逆P终止心动过速发作，为房早未下传终止心动过速，为啥室早可以诱发OAVRT，而房早可以终止心动过速，那是因为OAVRT是房和室都参与折返的一环，室早和房早都可以重整或终止OAVRT，也进一步证明这次窄QRS心动过速是房室折返性心动过速，而非房室结折返性心动过速，最后一跳P波形态改变，因为图比较短，无法判断是否为窦性应该出现位置，考虑两种情况，房性逸搏，或钟氏现象。
伊香莲（三明宁化医院）
心电图诊断：窦性心律，室性早搏诱发慢快型房室结折返性心动过速，提示房室结双径路。
心电图表现：提前的宽qrs ，前无相关p 波，室早后于II 导联qrs 后部T 波前ST 中段可见明显的倒置的符合逆行p 特点的p 波，与窦性qrs 同样位置没有相同表现对比可以确定为心房波，rp 固定70ms. 。逆行p 后脱落qrs 一次心动过速终止。考虑为室早诱发快径路逆传，慢径路前传的AVNRT.
李红（大庆市第四医院）
心电图诊断：窦性心搏，室性早搏诱发顺向性房室折返性心动过速，房室结双径路，左侧旁道，房性逸搏
理由：室早诱发的心动过速RP恒定且>90ms，左偏心现象，最后一个逆P下传受阻，心动过速终止，支持顺向性房室折返性心动过速，左侧旁道；倒数第二跳PR间期短，但RP不变，支持前传分别沿着快慢径路下传，旁路逆传；最后一个P波与窦性不同是房性逸搏。
李琳（山东省立医院）
心电图诊断：成对窦性搏动，室性早搏诱发顺向性房室折返性心动过速（左旁路），房室结双径路，房性逸搏。
解析：室早沿旁路逆传心房，房室结前传诱发顺向性AVRT。心电图表现为心动过速时RP间期＞90ms，V1导联直立，且存在左偏心现象，均提示左旁路。心动过速的最后一跳RR变短是因为PR短，激动沿快径路下传，然后经过旁路逆传（因RP固定），因落入快慢径路不应期而终止心动过速。最后一跳心搏延迟出现，形态不同于窦p，考虑房性逸搏。
第二种可能：心动过速为慢径路前传，旁路逆传，心动过速的最后一跳快径路前传，旁路逆传，因前心动周期过短落入房室结的不应期而终止心动过速。
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