【王老师出题】第七期题目
1、请写出诊断。
2、对本图做出有针对性的解析。
参考答案及解析(王老师提供)
选自微信群部分群友答题整理∶(因答题的群友太多,考虑多种因素将答题人名字省略。请理解)
一位群友
心电图诊断:窦性心律,P波高尖(右房大或右房负荷过重导致),顺向型房室折返性心动过速(经旁道逆传的房室折返性心动过速),偶发室早,房性逸搏。
理由∶第3个 QRS 波群增宽畸形,前无相关P波,诊断为室性早搏。其后连续下传的窄QRS后可见逆行P波,并且突发突止,考虑是由室早引起的顺向型房室折返性心动过速。最后1个P波形态异常,发生在长间歇,考虑是房性逸搏。此患者可能存在隐匿性预激。,
另一位群友∶ 因RP固定且>90ms,RP<PR,V1导RP长于V5导RP为左偏心。考虑左侧隐性旁道。
王老师的解析:
这份心电图我给大家提供地目的就是:患者在做射频消融之前,我们已经做出了基本的诊断,就是考虑左侧隐性旁路可能性极大(注意∶动态心电图是不能明确来下这样的诊断)。
当时我的诊断依据是∶
1.在24小时动态心电图记录当中,反复出现这种窄 QRS 波群心动过速的现象,而且每次室上速发作都是由一个室性早搏而诱发;
2.室性早搏后面都紧随一个P波(见Ⅵ导联),我们经过仔细观察看到I导联的QRS后面有近似于倒置P波;
3.心动过速发作中QRS形态正常,有明确的逆行波,而且RP间期<PR间期,RP间期>90毫秒,高度疑似房室折返性心动过速;
4.特别是我们看到了两种逆行P波的表现上更加坚定了我们的判断,那就是有左偏心现象,即在发作中Ⅵ导联的RP间期>V6导联的RP间期。另外Ⅰ导联的逆行P波也说明由左侧旁路逆传进入左房。
综合上述条件,我们就做出了左侧隐性旁道可能性大。然后,我们就密切跟踪电生理检查结果,事实证明我们的判断是正确的。虽然这份图并不难,但是类似这样的典型心电图,我们看到了一次以后会终身不忘。。
以下为该患者两天后的术后诊断:
部分精彩群友讨论
张录兴(西安国际医学中心医院)
心电图诊断:
1、窦性心博(应有窦性心律)2、窦性P波高尖示右房大 3、单发室性早搏(有房室逆传,可能通过隐匿性左侧旁道逆传激动心房)4、短阵室上速(室早诱发顺传型房室折返性心动过速,隐匿性旁道位于左侧) 5、心动过速时 ST-T激发改变
浅析,如有不妥,敬请王老师指正。
患者52岁,自诉心动过速发作史10余年,且逐年加重,提示患者40岁左右就有心动过速发作,动态心电片段中确实记录到了室早诱发的窄 QRS 心动过速,说明该患者发生的应是室上速。室早经左侧隐匿性旁道逆传,再经房室慢径路顺传,构成了顺传型房室折返性心动过速(OAVRT)。
为何认为是OAVRT,而非短阵房速呢?因图中心动过速的频率,出现了逐渐的减慢,但RP'间期保持不变,说明旁道逆传时间固定,从心速终止的最后两次 PP 间期缩短,但RP间期恒定(与前面的RP间期相同),也同样说明不是房速,而是 OAVRT。
那如何排除快-慢型房室结折返性心动过速(AVNRT)呢?室早诱发经慢径路逆传,从快径路顺传完全可以构成快-慢型AVNRT,但最后一次QRS群却能看出是经快径下传的PR间期较其他PR间期明显缩短,说明室早若经慢径路逆传,同时又经慢径路回传,这是不成立的,所以排除快-慢型AVNRT,证实心速为顺传型AVRT,经慢径路顺传,最后一个QRS 经快径顺传,改变了折返环不应期,心动过速终止。为何顺传从慢径下传后最后一个QRS 能从快径路下传呢?因慢径顺传时出现了递减传导,就是PR间期逐渐延长,这时慢径对快径的蝉联就消失了,所以激动经快径得以下传,从旁道逆传,因此时P'P'时限显著缩短,相当于最后一个P'是提前遇到了房室结慢径和快径的不应期,所以此P'未能再次顺传,而终止心速。
郭雪芬(宣城市人民医院)
AVRT(左侧旁道)合并双径路,RP-等,两种PR间期,房室传导阻滞心动过速终止,说明房室都参与折返了。
王展(安徽砀山人民医院)梯形图解
刘柏刚(长春市九台区人民医院)
心动过速突发突止,无温醒与冷却现象,发作中rr间期绝对匀齐,且形态与窦性下传时完全一致,考虑心动过速为室上性起源折返机制心动过速可能性较大,心动过速由室早诱发启动,提示折返环路可能有心室参与,当然也可能是仅仅限于房室交界,相比而言,房速可能性相对较小,心动过速发作中,P波在下壁导联为倒置形态,v6导联为负向,且RP间期恒定并>100毫秒,提示为顺传型avrt可能性较大。心速终止于一个交界性早博,且RP间期仍然不变,进一步提示为RP极为可能是逆传关系,所以考虑为左室旁道参与的OAVRT可能性相对较大。
王永红(怀仁中医院)
心电图诊断:
窦性心搏,偶发室性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速,提示左侧旁道,房室结双径路。
解析:室性早搏逆传心房后沿慢径路下传诱发顺向型房室折返性心动过速,因RP固定且大于90ms,RP<PR,Ⅴ1导RP长于V5导RP为左偏心,心动过速终止前由快径路下传,因RP相等,PR不等,最后逆P遇快慢径不应期未下传中止心动过速。
王晓丽(山东大学齐鲁儿童医院)
心电图诊断:窦性心律,P波高尖(右房大或右房负荷过重导致),顺向型房室折返性心动过速或经慢旁道逆传的房室折返性心动过速,偶发室早,房性逸搏
解析:
1.前面两跳和心动过速终止后面一跳,IIp高大直立,电压>0.25mv,V1正负双向,V1p电压>0.15mv,pp大约1s,提示符合窦性心搏,右房异常。
2.突然一次宽大畸形QRS,其前无相关P波,提示为室性早搏,伴室房逆传诱发窄QRS心动过速,存在左偏心现象(RPv6<RPv1),且I导P波倒置,提示为左侧ap,OAVRT,最后突然一次提前的逆P终止心动过速发作,为房早未下传终止心动过速,为啥室早可以诱发OAVRT,而房早可以终止心动过速,那是因为OAVRT是房和室都参与折返的一环,室早和房早都可以重整或终止OAVRT,也进一步证明这次窄QRS心动过速是房室折返性心动过速,而非房室结折返性心动过速,最后一跳P波形态改变,因为图比较短,无法判断是否为窦性应该出现位置,考虑两种情况,房性逸搏,或钟氏现象。
伊香莲(三明宁化医院)
心电图诊断:窦性心律,室性早搏诱发慢快型房室结折返性心动过速,提示房室结双径路。
心电图表现:提前的宽qrs ,前无相关p 波,室早后于II 导联qrs 后部T 波前ST 中段可见明显的倒置的符合逆行p 特点的p 波,与窦性qrs 同样位置没有相同表现对比可以确定为心房波,rp 固定70ms. 。逆行p 后脱落qrs 一次心动过速终止。考虑为室早诱发快径路逆传,慢径路前传的AVNRT.
李红(大庆市第四医院)
心电图诊断:窦性心搏,室性早搏诱发顺向性房室折返性心动过速,房室结双径路,左侧旁道,房性逸搏
理由:室早诱发的心动过速RP恒定且>90ms,左偏心现象,最后一个逆P下传受阻,心动过速终止,支持顺向性房室折返性心动过速,左侧旁道;倒数第二跳PR间期短,但RP不变,支持前传分别沿着快慢径路下传,旁路逆传;最后一个P波与窦性不同是房性逸搏。
李琳(山东省立医院)
心电图诊断:成对窦性搏动,室性早搏诱发顺向性房室折返性心动过速(左旁路),房室结双径路,房性逸搏。
解析:室早沿旁路逆传心房,房室结前传诱发顺向性AVRT。心电图表现为心动过速时RP间期>90ms,V1导联直立,且存在左偏心现象,均提示左旁路。心动过速的最后一跳RR变短是因为PR短,激动沿快径路下传,然后经过旁路逆传(因RP固定),因落入快慢径路不应期而终止心动过速。最后一跳心搏延迟出现,形态不同于窦p,考虑房性逸搏。
第二种可能:心动过速为慢径路前传,旁路逆传,心动过速的最后一跳快径路前传,旁路逆传,因前心动周期过短落入房室结的不应期而终止心动过速。
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